Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Start med patientens risiko, ikke med en lang differentialdiagnose. Er det reel diarré, er forløbet akut eller kronisk, og peger afføringen mod vandig, inflammatorisk eller fedtholdig diarré?
Test førstKort fortalt
En klinisk tilgang til diarré: dehydrering og faresignaler, fysiologiske mekanismer og målrettet udredning af kroniske symptomer.
Klinisk start
Diarré er løs eller vandig afføring med øget vandindhold.
Hyppighed og afføringsmængde beskriver forløbet, men afgør ikke alene mekanismen.
Afklar debut, varighed, antal, konsistens, blod, natlige symptomer og om der er tale om store vandige mængder eller gentagne små portioner. Afføringsvægt kan bruges i specialudredning, men er sjældent første kliniske skridt.
Tenesmer eller små portioner kan ligne diarré.
Fækal inkontinens og overløbsdiarré kræver andre forklaringer.
Spørg om lækage, urgency, forstoppelse, tømningstrang, tidligere anal kirurgi og neurologisk sygdom. Palpation og rektal eksploration kan være relevante ved mistanke om fækal ophobning eller anorektal patologi.
Kredsløb, væskeindtag og urinproduktion afgør hastigheden.
Blod, feber, svære smerter eller immunsuppression ændrer udredningen.
Vurder almen tilstand, puls, blodtryk, ortostase, mental påvirkning og tegn på væsketab. Spørg til blodig afføring, høj feber, stærke eller lokaliserede smerter, nylig indlæggelse, antibiotika og rejse. Svær dehydrering eller sepsismistanke kræver akut vurdering.
Fysiologi
Laktose kan holde vand i lumen og give gas ved fermentering.
Symptomerne aftager typisk, når den udløsende belastning fjernes.
Uabsorberede kulhydrater, sukkeralkoholer og visse osmotiske lægemidler øger luminal osmolaritet. Relation til måltider eller præparater og bedring ved faste støtter mekanismen. Det er et spor, ikke en diagnose uden klinisk sammenhæng.
Væske- og elektrolytsekretion overstiger absorptionen.
Vedvarende vandig diarré under faste peger mod denne mekanisme.
Infektionstoksiner, galdesyrer i colon, lægemidler og sjældnere hormonelle tilstande kan drive sekretion. Natlig eller fastende diarré er nyttig anamnese, men ikke et selvstændigt bevis; medicin og operationer er ofte mere oplysende end en bred hormonscreening.
Blod, feber og tenesmer kan pege mod inflammeret slimhinde.
Fækal calprotectin er et inflammationssignal, ikke en IBD-diagnose.
Akut infektiøs colitis kan give markant forhøjet calprotectin. Ved vedvarende symptomer, blod, vægttab eller anæmi må IBD og neoplasi overvejes. Infektionsprøver og endoskopi vælges ud fra forløb og risikofund, ikke ud fra én grænseværdi alene.
Voluminøs, fedtet eller svært skylbar afføring kan være steatorré.
Vægttab og ernæringsmangler styrker mistanke om malabsorption.
Cøliaki, eksokrin pancreasinsufficiens og sygdom eller resektion af tyndtarmen er centrale spor. Cøliakiserologi og fækal elastase vælges efter klinik; en vandig prøve kan fortynde elastase og give falsk lavt resultat.
Akut forløb
Oral rehydreringsopløsning er førstevalg ved let til moderat dehydrering.
Svær dehydrering eller manglende mulighed for oral væske kræver intravenøs behandling.
Giv væske og elektrolytter efter klinisk påvirkning, og følg fortsatte tab. Ved blodig eller febril diarré bør motilitetshæmmere ikke bruges ukritisk. Antibiotika er ikke rutine ved ukompliceret akut diarré; et fund eller en særlig risikosituation skal begrunde valget.
Akut infektion er hyppig, men kræver ikke altid mikrobiologisk test.
Ny diarré efter antibiotika gør C. difficile relevant.
Overvej afføringsdiagnostik ved blod, feber, udtalte smerter, sepsistendens, udbrud eller særlige risici. Efter antibiotika eller hospitalskontakt vurderes C. difficile ved ny uforklaret vandig diarré. Gennemgå også laxantia, magnesium, metformin og andre mulige lægemiddelårsager.
Kronisk forløb
Afklar blod/inflammation, fedtmalabsorption og vandig diarré.
Alarmtegn udelukker en hurtig funktionel etikette.
Spørg til vægttab, natlige symptomer, blod, medicin, kost, rejse, familiehistorie og operationer. Hæmoglobin, inflammationsmarkører, cøliakiserologi og fækal calprotectin kan være relevante; TSH og andre prøver vælges efter kontekst. Alder og alarmsymptomer kan udløse koloskopi.
Galdesyrer i colon øger sekretion og motilitet.
Ileal sygdom eller resektion og kolecystektomi er vigtige spor.
Utilstrækkelig ileal genoptagelse kan sende flere galdesyrer til colon. Galdesyrediarré kan også være primær eller opstå efter kolecystektomi. Ved kronisk vandig diarré kan målrettet test eller lokal diagnostisk strategi være relevant frem for at kalde tilstanden IBS-D uden videre.
Kronisk vandig, oftest ikke-blodig diarré kan have normal makroskopi.
Diagnosen kræver biopsier fra colon.
Kollagen og lymfocytær colitis er histologiske diagnoser. Tag biopsier fra flere colonsegmenter ved relevant klinik, selv når slimhinden ser normal ud. Gennemgå lægemidler og andre samtidige årsager frem for at slutte ved et normalt endoskopibillede.
Akut påvirkning: stabilisér og undersøg målrettet.
Kronisk forløb: anamnese og afføringsfænotype bestemmer testretningen.
Blodig akut diarré med feber peger mod infektion og behov for selektiv prøvetagning. Kronisk fedtholdig diarré med vægttab peger mod malabsorption. Kronisk vandig diarré med normal koloskopi kan stadig være galdesyrediarré eller mikroskopisk colitis. Revurder hypotesen, når prøverne ikke passer.
MCQouture
5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-E25-14
Afventer faglig gennemgang.