ProMedius Study

Kort fortalt

Endoskopi

Gastroskopi, ileokoloskopi, ERCP, kolangioskopi, EUS, kapsel og enteroskopi som forskellige diagnostiske og terapeutiske redskaber.

Før undersøgelsen

Spørgsmålet vælger metoden

Vælg efter det spørgsmål, du vil besvare

Standard

Gastroskopi ser øsofagus, ventrikel og duodenum; koloskopi ser colon og ofte terminale ileum.

MRCP viser galdegangene uden skop; EUS kan se gennem tarmvæggen; ERCP giver adgang til behandling i gangene.

Anatomi før teknik

Mistanke om slimhindelæsion i øvre kanal peger mod gastroskopi, mens colonblødning eller vedvarende ændret afføring kan pege mod koloskopi. EUS giver ultralyd tæt på pancreas, galdeveje og vægstrukturer. Kapsel kan undersøge tyndtarmens slimhinde, mens device-assisteret enteroskopi kan tage biopsi eller behandle en fundet læsion.

Forberedelsen er del af undersøgelsens kvalitet

Standard

Faste, sedation, komorbiditet og antitrombotisk behandling vurderes før proceduren.

Koloskopi kræver effektiv tarmudrensning; utilstrækkeligt udsyn kan skjule fund.

Ingen universel standardpakke

Faste- og sedationsplan følger procedure, aspirationrisiko og lokale anæstesiregler. Ved koloskopi gives en konkret udrensningsplan, ofte delt dosis ved elektiv undersøgelse. Lægemidler med blødningsrisiko håndteres efter indgrebets risiko og patientens tromboserisiko; de seponeres ikke automatisk. Ved akut blødning stabiliseres patienten parallelt med endoskopiplanen.

Slimhinden

Øvre og nedre endoskopi

Gastroskopi ser slimhinden og kan give vævsdiagnose

Standard

Dysfagi, øvre GI-blødning og mistanke om øvre malignitet er typiske grunde til gastroskopi.

Biopsier vælges efter fund og mistanke; et normalt udseende udelukker ikke alle mikroskopiske sygdomme.

Hvad finder man?

Undersøgelsen kan påvise øsofagitis, stenose, Barrett-forandringer, ulcus, polyp og tumor i øsofagus, ventrikel og duodenum. Synlige suspekte læsioner kræver målrettet vævsprøve. Ved mistanke om eksempelvis eosinofil øsofagitis eller cøliaki kan relevante biopsier være nødvendige, selv om slimhinden ikke ser dramatisk syg ud.

Gastroskopi kan også standse blødning

Standard

Ulcusblødning kan kræve mekanisk eller termisk hæmostase.

Blødende øsofagusvaricer behandles typisk med banding efter initial stabilisering.

To blødningsmekanismer

Ved ikke-variceal blødning styres hæmostasen af endoskopiske risikostigmata; clips og termisk behandling er mulige teknikker. Adrenalininjektion alene er ikke definitiv behandling af højrisikoulcus. Ved variceblødning er banding et andet endoskopisk spor, samtidig med relevant akut medicinsk behandling. Teknikvalget afhænger af læsionen.

Koloskopi kan finde og fjerne læsioner i colon

Standard

Koloskopi bruges blandt andet ved synlig blødning, jernmangelanæmi, mistanke om inflammatorisk sygdom og neoplasi.

Ileokoloskopi kan også vurdere terminale ileum; sigmoideoskopi er mere begrænset.

Det fulde og det begrænsede blik

Koloskopi giver overblik over colon og ofte terminale ileum, med mulighed for biopsi og polypektomi. Sigmoideoskopi undersøger kun den distale del og kan være relevant ved et afgrænset spørgsmål, men udelukker ikke proximale forandringer. Ved mistanke om cancer, udbredt colitis eller uforklaret anæmi er undersøgelsens rækkevidde afgørende.

Normal colonmucosa kan skjule mikroskopisk colitis

Standard

Kronisk vandig diarré med normal koloskopi kan stadig være mikroskopisk colitis.

Diagnosen kræver biopsier fra colon.

Se efter det usynlige

Mikroskopisk colitis er et histologisk, ikke nødvendigvis et makroskopisk fund. Ved relevant klinik tages systematiske biopsier fra både højre og venstre colon, selv når slimhinden ser normal ud. Et rent endoskopisk billede alene afkræfter ikke diagnosen.

Galdeveje og pancreas

Billede eller indgreb?

Afklar galdegangene før terapeutisk ERCP

Standard

Ultralyd og levertal indleder typisk udredning af mulig koledokussten.

Ved fortsat usikkerhed kan MRCP eller EUS afklare; ERCP reserveres især til forventet behandling.

Undgå diagnostisk ERCP

MRCP fremstiller galde- og pancreasgange non-invasivt. EUS kan påvise små sten og læsioner tæt ved papil og pancreas. Ved sikker obstruktion, sten der skal fjernes eller kolangitis kan ERCP bruges til papillotomi, ekstraktion eller aflastning. Valget mellem yderligere diagnostik og intervention afhænger af klinisk sandsynlighed og hast.

ERCP behandler stenoser og sten, men har egen risiko

Standard

Ved ERCP kan man fjerne galdegangssten og anlægge stent ved obstruktion.

Post-ERCP-pankreatitis er en vigtig komplikation; rektal NSAID bruges profylaktisk, når der ikke er kontraindikation.

Adgang gennem papillen

Et sideskuende skop føres til papillen, og galde- eller pancreasgangen kanyleres. Gennem kateter og guidewire kan man udføre papillotomi, ballon- eller kurveekstraktion og stentanlæggelse. Indikationen skal retfærdiggøre risikoen for pankreatitis, blødning, infektion og perforation.

Kolangioskopi er et specialiseret tillæg til ERCP

Standard

Direkte syn i galdegangen kan hjælpe ved uafklaret striktur eller vanskelig sten.

Målrettede biopsier og stenknusning er typiske formål.

Når standardbilledet ikke rækker

Kolangioskopi kan give direkte vurdering og synsvejledt biopsi af en uafklaret galdegangsstriktur. Ved en vanskelig koledokussten kan laser eller elektrohydraulisk litotripsi fragmentere stenen, så den kan fjernes. Det er ikke en standardundersøgelse ved enhver ikterus.

EUS ser uden for tarmlumen

Standard

Endoskopisk ultralyd viser lagene i tarmvæggen og nærliggende organer.

Den kan målrette vævsprøve fra en pancreaslæsion eller vurdere en subepitelial tumor.

Billede tæt på målet

EUS anvendes blandt andet ved uafklarede pancreasforandringer, cyster, subepiteliale læsioner og visse spørgsmål om lokal tumorudbredelse. En nål kan føres gennem skopet til vævsprøve, når histologi er nødvendig. Det er ikke det samme som ERCP: ultralyd beskriver primært væv og strukturer, mens ERCP giver adgang til gangsystemet.

Tyndtarmen

Se først, behandl bagefter

Kapslen ser tyndtarmen, men kan ikke gribe ind

Standard

Kapselendoskopi kan vise tyndtarmsslimhinden ved mistænkt tyndtarmsblødning eller Crohns sygdom.

Mistænkt stenose kræver vurdering af risiko for, at kapslen sætter sig fast.

Brug den efter et veldefineret spørgsmål

Efter relevant øvre og nedre endoskopi kan kapsel være første undersøgelse af tyndtarmen ved fortsat mistanke om blødningskilde eller jernmangelanæmi. Ved mistænkt Crohn og negativ ileokoloskopi kan den vise forandringer længere oppe. Den optager billeder, men tager hverken biopsi eller standser blødning.

Enteroskopi kan nå fundet og behandle det

Standard

Device-assisteret enteroskopi føres dybt i tyndtarmen, ofte efter kapsel eller billeddiagnostik.

Den kan tage biopsier, behandle angiodysplasier, fjerne polypper eller dilatere udvalgte stenoser.

Fra kortlægning til handling

En kapsel viser omtrent hvor en tyndtarmslæsion sidder. Enteroskopi kan derefter vælge adgangsvej og nå læsionen med mulighed for vævsprøve eller terapi. Metoden er mere krævende end gastroskopi og vælges, når resultatet forventes at ændre håndteringen.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E22

Efter polypektomi

Spørgsmål 1 af 3

x

Du har foretaget en koloskopi på en patient. Der foretages en polypektomi, hvor der er en smule blødning. Du bliver kaldt til observationstuen, da patienten efter opvågning har fået voldsomt ondt i abdomen, han er bleg og svedende. Pulsen er 100, BT: 130/80. Du finder patienten med direkte ømhed i venstre side af abdomen – samt med slipømhed. Hvilken diagnose er mest sandsynlig..

blødning fra polypektomi-stedetsmerter efter for megen luft-insufflation i forbindelse med procedurenperforation af colon i forbindelse med procedurenvæskemangel udløst af udtømningophørt effekt af den smertestillende behandling givet i forbindelse med proceduren

Kilde-ID: K3-E22-MCQ-52