ProMedius Study

Kort fortalt

Galdestenssygdom

Fra ukompliceret galdestensanfald til akut kolecystitis, koledokussten og kolangitis: kliniske skel, relevant billeddiagnostik og behandling.

Første skel

Sten er ikke altid sygdom

Placeringen styrer forløbet

Standard

Sten i galdeblæren kan være symptomløse eller give anfald og kolecystitis.

Sten i koledokus kan give obstruktion, kolangitis eller pankreatitis.

Tre forskellige problemer

En tilfældigt fundet galdeblæresten er ikke i sig selv en operationsindikation. Typiske anfald uden inflammation er ukompliceret sygdom. Ved feber, vedvarende smerter, ikterus eller påvirket almen tilstand skal du lede efter komplikation og afgøre, om problemet sidder i galdeblæren eller galdegangen.

Risikofaktorer stiller ikke diagnosen

Standard

Alder, kvindeligt køn og adipositas øger sandsynligheden for galdesten.

Ileumsygdom eller -resektion og hæmolyse er andre relevante spor.

Brug baggrundsviden rigtigt

Diabetes, levercirrose og ændret galdesyreomsætning kan indgå i risikobilledet. De klassiske risikofaktorer forklarer dog ikke automatisk patientens aktuelle mavesmerter. En sten kan være et bifund, især når smertekarakteren ikke passer.

Feber eller ikterus ændrer prioriteten

Standard

Vurder smerteforløb, temperatur, kredsløb og ikterus.

Tag blodprøver for inflammation, lever-/galdetal og ved behov pankreas.

Den første sortering

Et kortvarigt, selvlimiterende anfald uden feber peger mod ukompliceret sygdom. Vedvarende smerter og ømhed med inflammation rejser mistanke om kolecystitis. Ikterus og kolestatiske prøver gør koledokusobstruktion relevant; feber eller sepsistegn oveni kræver akut vurdering for kolangitis.

Galdeblære

Fra anfald til behandlingsvalg

Ultralyd er førstevalg ved mistanke om galdeblæresten

Standard

Start med ultralyd af øvre abdomen.

En negativ undersøgelse af koledokus udelukker ikke sikkert en lille galdegangssten.

Hvad kan undersøgelsen svare på?

Ultralyd kan påvise galdeblæresten og tegn på kolecystitis som vægfortykkelse, væske og lokal ømhed. Sammenhold fundene med klinik og blodprøver. Ved fortsat mistanke om koledokussten trods uafklaret ultralyd skal galdegangene vurderes mere målrettet.

Et anfald kræver smertelindring og revurdering

Standard

Typiske smerter sidder under højre kurvatur eller i epigastriet og kan stråle mod ryg eller skulder.

NSAID er ofte førstevalg, hvis der ikke er kontraindikation.

Når anfaldet går over

Giv smertestillende og kvalmestillende efter behov, og se om patienten bliver smertefri og fortsat er uden feber eller ikterus. Antibiotika behandler ikke et ukompliceret galdestensanfald. Ved langvarig smerte eller nye objektive fund skal mistanken skifte til kolecystitis, galdegangssten eller pankreatitis.

Tilbyd ikke kolecystektomi på et billedfund alene

Standard

Asymptomatiske galdeblæresten observeres som hovedregel.

Ved ukomplicerede anfald afvejes operation mod observation med patienten.

Vælg patienten, ikke kun stenen

Hyppige, typiske og belastende anfald taler for laparoskopisk kolecystektomi. Ved få eller atypiske gener kan observation være et rimeligt alternativ. Beslutningen tager højde for symptomernes sandsynlige relation til stenene, øvrig sygdom og patientens præferencer.

Inflammation

Akut kolecystitis

Vedvarende smerter og inflammation peger mod kolecystitis

Standard

Smerter og ømhed under højre kurvatur med feber eller forhøjet CRP/leukocytter giver mistanke.

Ultralyd kan støtte diagnosen med galdeblærefund.

Kombinér tre slags fund

Brug lokale fund, systemisk inflammation og billeddiagnostik sammen. Murphy-tegn, vægfortykkelse eller perikolecystisk væske kan støtte diagnosen, men intet enkelt fund er sikkert alene. Indlæg til kirurgisk vurdering ved mistanke om akut kolecystitis.

Operér under den akutte indlæggelse, når det er muligt

Standard

Ved operabel akut kalkulær kolecystitis anbefales tidlig laparoskopisk kolecystektomi.

En gammel fast grænse på få dage fra symptomdebut gælder ikke som stopregel.

Definitiv behandling frem for udsættelse

Stabilisér, giv analgesi og vurder behov for antibiotika efter sværhedsgrad og lokal vejledning. Den danske retningslinje anbefaler operation så tidligt som muligt under den aktuelle indlæggelse, når patienten er operabel og kompetencerne er til stede. Antibiotika alene eller rutinemæssigt dræn erstatter ikke operation i denne gruppe.

Dybe galdeveje

Sten, afløbshindring og kolangitis

Ikterus gør en dyb galdegangssten relevant

Standard

Bilirubin, basisk fosfatase eller GGT kan stige ved koledokusobstruktion.

Stenen kan give ikterus, kolangitis eller akut pankreatitis.

Se ud over galdeblæren

Spørg til mørk urin, lys afføring og tidligere ikterus. Kombinér lever-/galdetal med ultralyd, især galdevejsdilatation og eventuelt synlig sten. Et stenfund i galdeblæren er ikke bevis for, at galdegangen er fri; det kliniske spørgsmål er, om afløbet er hindret.

MRCP og EUL afklarer; ERCP behandler

Standard

Ved uafklaret mistanke om koledokussten vælges MRCP eller endoskopisk ultralyd.

Brug ERCP, når terapeutisk indgreb forventes.

Undgå diagnostisk ERCP

MRCP er ikke-invasiv, og endoskopisk ultralyd (EUL/EUS) kan påvise små sten. Valget afhænger af klinisk sandsynlighed og lokal adgang. ERCP giver adgang til sfinkterotomi, stenfjernelse og drænage, men indebærer blandt andet risiko for post-ERCP-pankreatitis.

Kolangitis kan udvikle sig til sepsis

Standard

Feber, ikterus og øvre mavesmerter giver stærk mistanke, men alle tre behøver ikke være til stede.

Giv akut antibiotika og vurder hurtig drænage af den obstruerede galdegang.

Behandl infektion og afløbshindring

Vurder kredsløb og organpåvirkning, tag relevante dyrkninger uden at forsinke antibiotika, og iværksæt væske og behandling efter sepsisbehov. Kontakt endoskopisk ekspertise til galdevejsaflastning, oftest med ERCP. Antibiotika uden afløbskontrol er utilstrækkeligt ved obstruktiv kolangitis.

Sanér både koledokus og galdeblære efter planen

Standard

Påvist sten i både koledokus og galdeblære kræver en samlet behandlingsplan.

Én samlet procedure kan foretrækkes, hvor de nødvendige kompetencer findes.

Afslut ikke efter stenfjernelsen alene

Når koledokussten er fjernet, bør man også tage stilling til galdeblæren og risiko for nye hændelser. Den danske nationale retningslinje anbefaler, når både galdeblære- og koledokussten er påvist, en ét-trins løsning med stenfjernelse og laparoskopisk kolecystektomi frem for et rutinemæssigt to-trinsforløb, hvis det kan udføres forsvarligt.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E24

Første undersøgelse

Spørgsmål 1 af 4

x

Hvilken undersøgelsesmetode er den optimale at henvise en patient til, hvis du mistænker vedkommende for galdeblæresten (cholecystolithiasis)?

CT-skanning af abdomenUltralydskanning over øvre abdomenEndoskopisk ultralydsskanning (EUS)Magnetisk resonans kolangiopankreatikografi (MRCP)Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP)

Kilde-ID: K3-E24-49