Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Vælg først behandlingsmål og sygdomssted. Det afgør både lægemiddel, varighed og de vigtigste risici.
Test førstKort fortalt
Syrehæmning og ulcusprofylakse, lægemidler ved inflammatorisk tarmsygdom, kvalmebehandling og en systematisk tilgang til obstipation.
Syre og ulcus
PPI hæmmer H+/K+-ATPase irreversibelt i parietalcellen.
Kort plasmahalveringstid betyder ikke kort syrehæmning.
Omeprazol og beslægtede stoffer er prodrugs, der aktiveres i parietalcellens sure sekretoriske kanal. De binder til aktive protonpumper og hæmmer sidste trin i syresekretionen. Effekten aftager først, når nye pumper dannes; fuld hæmning opstår derfor ikke nødvendigvis efter første dosis.
PPI er relevant ved blandt andet reflukssygdom og ulcus.
Ved funktionel dyspepsi kan et tidsafgrænset forsøg hjælpe nogle, men ikke alle.
Afklar om målet er heling af ulcus, lindring af refluks eller forebyggelse hos en risikopatient. Ved vedvarende dyspepsi vurderes alarmsymptomer og H. pylori efter relevant strategi. Ved funktionel dyspepsi kan et kort PPI- eller H2-blokkerforsøg give symptomlindring; effekten bør evalueres og behandling uden gevinst stoppes.
Påvist H. pylori ved peptisk ulcus skal behandles.
Eradikation og fortsat syrehæmning er forskellige beslutninger.
Ved ulcus undersøges H. pylori og eventuelt NSAID-brug. Positiv infektion behandles efter gældende lokal resistens- og behandlingsvejledning. Efter behandling vurderes behovet for at kontrollere eradikation med en test, der påviser aktuel infektion, ikke serologi.
Høj alder, tidligere ulcus og samtidig aspirin eller antikoagulation øger risiko.
PPI kan forebygge NSAID-relateret ulcus, men gør ikke NSAID risikofrit.
Ved tidligere ulcusblødning eller flere risikofaktorer bør behovet for NSAID og mulige alternativer vurderes først. Hvis NSAID er nødvendigt, kan PPI-profylakse være relevant. Samtidig lavdosis aspirin øger risikoen yderligere, og skift til COX-2-hæmmer alene er ikke en fuld løsning.
Inflammatorisk tarmsygdom
Mesalazin kan bruges til induktion og vedligeholdelse ved mild til moderat colitis ulcerosa.
5-ASA har ikke tilsvarende veldokumenteret plads ved Crohns sygdom.
Ved distal colitis kan lokal mesalazin nå inflammationen direkte; mere udbredt sygdom kan kræve oral behandling eller kombination. Sulfasalazin spaltes af colons bakterier til aktiv 5-ASA og sulfapyridin, der bidrager til bivirkninger. Selve lægemiddelleveringen er derfor en del af farmakologien.
Glukokortikoider dæmper aktiv IBD, men er ikke rutinemæssig vedligeholdelsesbehandling.
Budesonids virkning afhænger af formulering og sygdomssted.
Budesonid har høj first-pass-metabolisme i leveren. Ileocøkal formulering kan bruges ved mild til moderat Crohn i ileum og højre colon; en anden formulering kan være relevant ved colitis ulcerosa. Det er ikke den samme kapsel til alle segmenter. Systemiske steroider kan være nødvendige ved mere aktiv sygdom, men der skal være en plan for steroidfri vedligeholdelse.
Azathioprin kan være en vedligeholdelsesmulighed ved IBD, ikke en hurtig induktionsbehandling.
Tidlig pancreatitis og senere myelosuppression er vigtige risici.
Thiopurinbehandling kræver gennemgang af interaktioner, blodtal og leverprøver samt vurdering af TPMT-aktivitet eller genotype efter lokal praksis. Kvalme og akutte epigastriske smerter kort efter opstart kan være tegn på lægemiddeludløst pancreatitis og skal vurderes hurtigt. Myelosuppression og infektion kan optræde senere.
Anti-TNF, anti-integrin og interleukin-hæmmere har forskellige mål.
Valget er individuelt og ændres, når evidens og anbefalinger opdateres.
Infliximab og adalimumab hæmmer TNF-α. Vedolizumab hæmmer lymfocytters tarmrettede migration via α4β7-integrin. Andre muligheder retter sig mod interleukin-signalering eller intracellulære signalveje. Før immundæmpende behandling vurderes relevante infektioner, vaccinationer og tidligere behandlingsrespons efter gældende specialistvejledning.
Nye symptomer under biologisk behandling beviser ikke automatisk aktiv inflammation.
Lægemiddelkoncentration og antistoffer kan hjælpe ved tab af respons.
Vurder infektion, funktionelle symptomer og objektive tegn på IBD-aktivitet. Ved bekræftet inflammation kan koncentration af biologisk lægemiddel og antistoffer mod stoffet hjælpe med at skelne utilstrækkelig eksponering fra immunogenicitet eller forkert behandlingsmål. Strategien afhænger af præparat og lokal praksis.
Kvalme
Årsagen til kvalme styrer mere end styrken af antiemetikum.
Dopamin-, serotonin- og neurokininveje er forskellige lægemiddelmål.
Akut gastroenteritis, medicinbivirkning, ileus, postoperativ kvalme og kemoterapi kræver ikke samme strategi. Metoclopramid påvirker især D2-medierede signaler; 5-HT3-antagonister som ondansetron bruges blandt andet ved postoperativ og kemoterapirelateret kvalme. NK1-antagonister indgår i udvalgte kemoterapiregimer.
Metoclopramid kan give akutte ekstrapyramidale bivirkninger.
Langvarig brug øger risikoen for tardiv dyskinesi; EMA begrænser anvendelsen til højst fem dage.
Metoclopramid kan være nyttigt ved udvalgt akut kvalme, men dystoni og andre neurologiske bivirkninger er væsentlige. Ondansetron undgår dopaminblokade, men kan give obstipation og kræver opmærksomhed på blandt andet QT-risiko. Lægemidlet vælges ud fra årsag, patient og øvrig medicin.
Forstoppelse
Hård afføring, pressen og ufuldstændig tømning tæller med.
Ny svær obstipation med smerter, opkastning eller påvirket almentilstand kræver vurdering før laksans.
Spørg til ændret afføringsmønster, blod, smerter, kost, væske, mobilitet og medicin. Opioider og antikolinerge midler er hyppige lægemiddelårsager. Bristol-skalaen kan gøre konsistensen konkret. Ved alarmsymptomer eller mistanke om ileus er almindelig selvbehandling med afføringsmiddel ikke tilstrækkelig.
Fibre øger bulk; osmotiske midler holder på vand; stimulerende midler øger motilitet.
Korrigér om muligt lægemiddelårsag og tilpas væske og aktivitet.
Psyllium kan hjælpe ved utilstrækkeligt fiberindtag, hvis væskeindtag og passage tillader det. Macrogol, lactulose og magnesiumsalte er osmotiske muligheder. Bisacodyl og natriumpicosulfat stimulerer tarmbevægelsen. Valget afhænger af årsag, symptomprofil, nyrefunktion, anden medicin og patientens præference.
Gentagen behandling uden effekt bør føre til revurdering af diagnose og medicinliste.
Overforbrug af laksantia kan selv bidrage til væske- og elektrolytproblemer.
Vurder om afføringen bliver blødere, om tømningen er lettere, og om patienten fortsat har smerter eller kvalme. Ved vedvarende behov eller uventet diarré skal man tænke på impaktion, sekundære årsager og uhensigtsmæssig brug af laksantia. Planen kan justeres, men kun efter ny klinisk vurdering.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-F26-07
Afventer faglig gennemgang.