Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom

Tegn først sygdommens udbredelse og komplikationer. Det forklarer både symptomerne, valget af undersøgelse og hvorfor behandling af colitis ulcerosa ikke bare kan kopieres til Crohn.

GPT-6 Sol · Extra High 23-28 min 3 eksamensopgaver

Test først

Detaljegrad

Kort fortalt

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom

Colitis ulcerosa og Crohn: mønstre, diagnostik, behandlingsprincipper, komplikationer, akut svær colitis og opfølgning.

Sygdomsbilledet

To sygdomme, forskellige mønstre

IBD er ikke én sygdom

Standard

Colitis ulcerosa rammer colon; Crohn kan ramme hele mave-tarm-kanalen.

Mikroskopisk colitis og pouchitis kan give kronisk inflammation, men er ikke blot underformer af de to klassiske IBD-diagnoser.

Navnet er starten

IBD bruges især om colitis ulcerosa og Crohns sygdom. Diagnosen kræver et samlet mønster af klinik, endoskopi, histologi og eventuelt billeddiagnostik; ét symptom eller én biomarkør er ikke nok. Mikroskopisk colitis giver typisk vandig, ublodig diarré og kan have normal makroskopisk slimhinde, mens pouchitis opstår i en ileoanal pouch efter operation.

Colitis ulcerosa: udbredelsen styrer behandlingen

Standard

Inflammationen er typisk sammenhængende fra rectum og begrænset til colon.

Proctitis, venstresidig colitis og ekstensiv colitis er forskellige behandlingssituationer.

Placér den proksimale grænse

Blodig diarré og urgency er hyppige, men symptomstyrken afhænger af både udbredelse og aktivitet. Histologi viser kronisk slimhindebetændelse med kryptforandringer; et enkelt kryptabscesfund er ikke alene specifikt. Ved proctitis kan lokal behandling ramme sygdommen direkte, mens mere udbredt colitis ofte kræver oral eller systemisk behandling.

Crohn: segmenter, dybde og adfærd

Standard

Crohn er ofte diskontinuerlig og kan være transmural.

Transmural sygdom forklarer stenose, fistel og absces; granulomer kan støtte diagnosen, men mangler ofte.

Tegn både lokalisation og adfærd

Ileocoekal sygdom er almindelig, men Crohn kan sidde fra mund til anus. Diarré, smerter, vægttab og perianal sygdom kan dominere forskelligt. Inflammatorisk aktivitet, fibrostenose og penetrerende sygdom kræver ikke samme næste skridt. Fravær af granulomer i biopsien udelukker ikke Crohn.

Tarmro er ikke altid systemisk ro

Standard

Led, hud, øjne og galdeveje kan være involveret.

Uveitis og primær skleroserende cholangitis kan kræve vurdering uafhængigt af tarmsymptomer.

Spørg uden for abdomen

Artralgi eller perifer artritis, erythema nodosum, episcleritis og uveitis er relevante spor. En patient med rødt, smertefuldt øje og lysfølsomhed skal vurderes hurtigt af øjenlæge. Ved vedvarende kolestatisk leverprøvemønster hos en IBD-patient skal primær skleroserende cholangitis overvejes; det er ikke blot en markør for tarmaktivitet.

Fra mistanke til kort

Undersøg det rigtige sted

Mistanken bygges på varighed, alarmtegn og differentialdiagnoser

Standard

Blod, vægttab, natlige symptomer, feber, anæmi og perianale fund øger mistanken.

Akut debut eller nyt attak kræver også overvejelse af infektion.

Historien former undersøgelsen

Spørg til symptomdebut, afføringsmønster, blod, vægt, tidligere operation, medicin, rejse og familiehistorie. Objektiv undersøgelse kan være normal ved aktiv IBD. Blodtal, CRP, albumin og elektrolytter beskriver følger og sværhedsgrad, men kan ikke alene skelne Crohn fra colitis ulcerosa eller udelukke sygdom.

Calprotectin og CRP viser aktivitet, ikke diagnose

Standard

Fæces-calprotectin støtter intestinal inflammation; infektion og andre organiske tilstande kan også øge den.

Normal CRP udelukker ikke IBD, og en lav calprotectin er mindre betryggende ved isoleret tyndtarmssygdom.

Læs prøven mod patienten

Calprotectin kan hjælpe med at prioritere endoskopi og følge kendt sygdom, men grænser varierer med metode og kontekst. CRP, hæmoglobin, trombocytter og albumin giver supplerende information om inflammation og konsekvenser. Ingen enkeltprøve viser udbredelse, histologi eller komplikationstype.

Ileokoloskopi med biopsier er diagnostisk grundlag

Standard

Endoskopi viser udbredelse og slimhindeaktivitet; biopsier dokumenterer kroniske forandringer og hjælper med differentialdiagnoser.

Ved akut svær colitis vælges ofte skånsom sigmoideoskopi frem for fuld koloskopi.

Besvar mere end ja eller nej

Ileokoloskopi undersøger rectum, colon og terminale ileum og giver segmentvise biopsier. Kontinuerlig inflammation taler for colitis ulcerosa, mens skip lesions og ileale ulcerationer kan tale for Crohn. Histologi skal læses med forløb og medicin i mente; akut infektion kan efterligne IBD.

Kortlæg Crohn ud over endoskopets rækkevidde

Standard

Intestinal ultralyd og MR-enterografi kan vise tyndtarm og ekstraluminale komplikationer.

Kapselendoskopi kan vise slimhinde, men kræver vurdering af passagen ved kendt Crohn eller mistænkt stenose.

Vælg modalitet efter spørgsmålet

MR-enterografi og intestinal ultralyd supplerer ileokoloskopi ved mistanke om tyndtarms-Crohn. CT kan være relevant ved akut komplikation, hvor hurtig afklaring er vigtig, men gentagen CT giver strålebelastning. Kapsel er nyttig for subtil tyndtarmsslimhinde, ikke til at drænere en absces eller afklare akut obstruktion.

Skeln aktiv inflammation fra absces og stenose

Standard

Feber og øm udfyldning ved Crohn kræver vurdering for intraabdominal absces.

Ny stærk perianal smerte og rødme giver mistanke om absces; drænage må ikke forsinkes af rutinekontrol.

Komplikationen ændrer prioriteten

En inflammatorisk stenose kan respondere på medicin, mens fibrotisk stenose ofte kræver endoskopisk eller kirurgisk strategi. Penetrerende sygdom kan give fistel og absces. Ved sepsispræg, lokal udfyldning eller obstruktionssymptomer vælges akut vurdering og relevant billeddiagnostik frem for at starte eller øge immundæmpning uden afklaring.

Behandling

Inducér og fasthold remission

Induktion og vedligeholdelse er forskellige opgaver

Standard

Få aktiv inflammation i ro, og fasthold derefter remission uden vedvarende systemiske steroider.

Følg også objektiv inflammation; symptomfrihed alene er ikke altid slimhindeheling.

Lokalisation, aktivitet og prognose styrer valget

Mild proctitis, ileal Crohn og svær pancolitis kræver forskellige strategier. Tidligere forløb, komplikationer, patientønsker, graviditetsplaner og bivirkningsrisiko tæller med. Steroider virker hurtigt, men er ikke vedligeholdelsesbehandling; gentagne steroidkure bør udløse ny plan.

Mild colitis ulcerosa: giv medicinen dér, hvor sygdommen sidder

Standard

Ved mild proctitis er rektal mesalazin central.

Ved venstresidig eller mere udbredt mild-moderat colitis bruges typisk oral mesalazin, ofte kombineret med lokal behandling efter udbredelse.

Udbredelse før præparat

En stikpille når rectum; klysma når længere op. Oral mesalazin dækker colon bredere. Hvis optimeret 5-ASA ikke giver kontrol, vurderes sygdommens aktivitet og behov for en tidsbegrænset steroidkur eller anden behandling. Behandlingssvigt bør ikke håndteres ved blot at gentage steroid uden vedligeholdelsesplan.

Crohn: vælg efter sted og adfærd, ikke kun symptomer

Standard

Budesonid kan inducere remission ved mild-moderat ileal/højresidig Crohn; det vedligeholder ikke remission.

5-ASA anbefales ikke som almindelig induktions- eller vedligeholdelsesbehandling ved Crohn.

Mildt forløb er ikke lig lav risiko

Lokalisation, dybe ulcera, vægttab, perianal sygdom og tidlige komplikationer kan tale for mere målrettet behandling. Systemiske steroider kan være en kortvarig bro ved aktiv moderat-svær sygdom, men heler ikke fistler og er ikke en varig løsning. Azathioprin eller methotrexat virker langsomt og kan indgå i udvalgt vedligeholdelse, ikke som hurtig induktion.

Avanceret behandling vælges efter mål og risiko

Standard

Anti-TNF, anti-integrin, IL-12/23- eller IL-23-hæmning og visse små molekyler er forskellige strategier, ikke én udskiftelig medicinliste.

Valget afhænger af UC versus Crohn, sygdomsbyrde, tidligere respons, ekstra-intestinale manifestationer og sikkerhed.

Kend klasserne, ikke en fast rangstige

Infliximab er et anti-TNF-antistof, vedolizumab retter sig mod tarm-homing, og ustekinumab eller selektive IL-23-hæmmere rammer cytokinsignaler. JAK-hæmmere og S1P-modulatorer er orale målrettede lægemidler med særskilte indikationer og risici. Valget afhænger blandt andet af sygdomsbillede, tidligere behandling, sikkerhed og patientens forhold.

Sikkerhedsscreening er en del af behandlingen

Standard

Før immundæmpende behandling vurderes infektioner, vaccinationer og lægemiddelspecifikke risici.

Thiopuriner kræver blodprøvekontrol; methotrexat må ikke anvendes ved graviditet.

Forebyg det forventelige

Screening for latent tuberkulose og hepatitis B er særlig vigtig før visse avancerede behandlinger, især anti-TNF; lokale retningslinjer afgør det præcise program. Vaccinationsstatus bør afklares før immundæmpning, og levende vacciner er som hovedregel uegnede under betydelig immunsuppression. Azathioprin kan give knoglemarvs- og leverpåvirkning eller pancreatitis; kontrol og information hører med til ordinationen.

Kirurgi har forskellig rolle ved UC og Crohn

Standard

Kolektomi kan fjerne den syge colon ved colitis ulcerosa, men medfører nye anatomiske og funktionelle forhold.

Ved Crohn behandles komplikationer eller afgrænset sygdom kirurgisk; sygdommen kan komme igen.

Operation er ikke altid behandlingssvigt

Ved UC kan akut svær, behandlingsrefraktær colitis, toksisk megacolon eller dysplasi være operationsgrunde. En ileoanal pouch kan bevare kontinuitet, men pouchitis og funktionelle gener kan opstå. Ved Crohn kan stenose, perforation, absces og fistler kræve indgreb; tarmbevarende teknik og efterfølgende kontrol er vigtige, fordi gentagne resektioner kan give korttarm.

Særlige forløb

Akut forværring og lang sigt

Akut svær colitis er et indlæggelsesforløb

Standard

Mange blodige afføringer med systemisk påvirkning kræver akut vurdering og indlæggelse.

Udeluk infektion, giv intravenøs steroid og tromboseprofylakse efter lokal protokol, og vurder respons tidligt sammen med kirurgisk team.

En plan fra første døgn

Registrér afføringshyppighed, puls, temperatur, væskestatus, CRP og hæmoglobin. Undersøg for blandt andet C. difficile, og brug skånsom sigmoideoskopi med biopsier i relevant kontekst. Intravenøs glukokortikoid er første behandling ved bekræftet akut svær UC; lavmolekylært heparin gives som tromboseprofylakse med individuel kontraindikationsvurdering, også når der er blod i afføringen.

Remission skal også kunne ses objektivt

Standard

Symptomer, biomarkører og endoskopi eller billeddiagnostik følges efter risiko og behandling.

Langvarig colonsygdom kræver risikotilpasset overvågning for dysplasi; PSC ændrer risikoniveauet.

Kontrol er mere end receptfornyelse

Calprotectin og CRP kan opdage aktivitet, men kontrolleres med den metode, der passer til sygdommens lokalisering. Anæmi, ernæring, infektioner, bivirkninger og vaccinationsstatus hører også til. Ved langvarig colitis planlægges koloskopisk dysplasiovervågning efter udbredelse, varighed, tidligere fund, familiehistorie og eventuel PSC.

Planlagt graviditet handler især om sygdomskontrol

Standard

Aktiv IBD kan give større risiko end mange vedligeholdelsesbehandlinger; medicin bør ikke stoppes på egen hånd.

Methotrexat er kontraindiceret ved graviditet, mens flere etablerede IBD-behandlinger ofte kan fortsættes efter specialistvurdering.

Planlæg før undfangelse

Gennemgå sygdomsaktivitet, ernæring og medicin sammen med gastroenterolog og obstetrisk team. Mange patienter kan fortsætte mesalazin, thiopurin eller anti-TNF i et planlagt forløb, men konkrete valg og tidspunkt afhænger af præparat og sygdom. JAK-hæmmere og S1P-modulatorer kræver særskilt plan; methotrexat skal seponeres før graviditet efter gældende vejledning.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 V21

Crohn og colitis ulcerosa

Spørgsmål 1 af 3

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom kan inddeles i forskellige undertyper med karakteristisk histologi. Hvilket af de følgende udsagn er korrekt?

Morbus Crohn inddrager hos de fleste patienter rektumInflammation ved morbus Crohn strækker sig dybt ned i tarmvæggen (”transmural inflammation”)Ved colitis ulcerosa er der ofte mikroskopiske, men ikke endoskopiske forandringerGranulomer er karakteristiske for mikroskopisk colit og colitis ulcerosaColitis ulcerosa forekommer diskontinuerlig (”skip lesions”) og inddrager oftest ileum

Kilde-ID: K3-V21-MCQ-73

Afventer faglig gennemgang.