Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Følg patienten fra mistanke til behandlingsplan. Koloskopi stiller diagnosen; CT kortlægger spredning, og rectumcancer kræver særskilt lokal stadieinddeling. Først derefter giver valg af operation og eventuel onkologisk behandling mening.
Test førstKort fortalt
Diagnostik, stadieinddeling og behandling af colon- og rectumcancer med fokus på de beslutninger, der ændrer forløbet.
Mistanke og diagnose
Rektalblødning, vedvarende ændret afføring og uforklaret jernmangelanæmi kræver aktiv vurdering.
Hæmorider eller antikoagulation udelukker ikke samtidig cancer.
Spørg til blod, afføringsændring, vægttab og familiehistorie; undersøg abdomen og rectum, og vurder anæmi. Et muligt godartet fund forklarer ikke automatisk jernmangel eller nye symptomer. Ved begrundet mistanke henvises til relevant kræftudredning.
Screening retter sig mod personer uden symptomer.
Nye alarmsymptomer vurderes klinisk uanset tidligere afføringsprøve.
Afføringsbaseret screening kan opdage sygdom hos raske uden at være en diagnostisk garanti. En patient med ny blødning, jernmangel eller vedvarende afføringsændring skal udredes ud fra den aktuelle mistanke, også hvis en tidligere screening var negativ.
Koloskopi kan påvise og bioptere en suspekt tumor.
Det øvrige colon undersøges for synkrone læsioner, når det er muligt.
Koloskopi viser læsionens sted og udseende og giver mulighed for biopsi. Polyper kan ofte fjernes og sendes til histologi. En tumor ét sted gør ikke resten af colon irrelevant; synkrone neoplasier kan ændre operationsplanen.
Resten af colon skal afklares, hvis skopet ikke passerer.
CT-kolografi kan være et alternativ efter konkret vurdering.
En stenoserende tumor eller teknisk vanskelig undersøgelse kan hindre total koloskopi. Planlæg en måde at undersøge den ikke-sete del af colon på; CT-kolografi kan vise læsioner, men giver ikke biopsi eller polypektomi.
Stadieinddeling
Efter vævsdiagnose vurderes lokal udbredelse og fjernmetastaser med relevant billeddiagnostik.
CT af thorax og abdomen er et centralt led i den initiale stadieinddeling.
CT kortlægger blandt andet lever, lunger og lokal relation til andre strukturer. En biopsi fra colon fortæller ikke, om der er metastaser. PET-CT er ikke rutinemæssigt første erstatning for standard-CT ved en nyopdaget, lokaliseret tumor.
CT uden metastaser er ikke nok til at planlægge behandling af rectumcancer.
MR af rectum viser forhold, der kan ændre rækkefølgen af behandling.
MR vurderer blandt andet tumorens dybde, relation til mesorektal fascie, lymfeknuder og nabostrukturer. Det hjælper MDT med at afgøre, om patienten skal opereres direkte eller først have onkologisk behandling.
T er lokal vækst, N er regionale lymfeknuder, M er fjernmetastaser.
MDT samler kirurgi, radiologi, patologi og onkologi i én plan.
Endoskopi og biopsi giver diagnose; billeder giver klinisk stadium, og senere giver resektatet patologisk stadium. MDT vurderer disse fund sammen med patientens funktion og ønsker. Et positivt regionalt N er ikke det samme som M1.
Behandling
En onkologisk colonresektion omfatter tumorbærende tarm og relevante lymfeknuder.
Operationsomfang bestemmes af lokalisation og karforsyning.
Kirurgen planlægger resektion og lymfeknudedissektion ud fra tumorens placering og kar. Målet er frie rande og forsvarlig rekonstruktion, når det er muligt. En biopsi eller stent fjerner ikke den regionale risiko ved invasiv cancer.
Valg af indgreb afhænger af tumorhøjde, lokal udbredelse og forventet fri resektionsrand.
Lav tumor betyder ikke automatisk permanent stomi.
Ved rectumcancer er mesorektal excision og fri resektionsrand centrale. Sfinkterbevarende resektion kan være mulig for nogle lave tumorer; andre kræver abdominoperineal excision. Midlertidig eller permanent stomi vurderes konkret og indgår i samtalen med patienten.
Neoadjuverende behandling vælges efter lokal stadieinddeling og MDT.
Ikke alle patienter med rectumcancer skal have stråler eller kemoterapi først.
Ved højere lokal risiko kan præoperativ stråle- og/eller systemisk behandling forbedre muligheden for sikker lokal kontrol. Ved mindre risikabel sygdom kan direkte kirurgi være rigtig. Den aktuelle plan afhænger af stadie, patient og gældende retningslinje.
Operationspatologien kan ændre den videre plan.
Regional knudespredning ved coloncancer er et vigtigt argument for adjuverende behandling.
pT, pN, rande og øvrige risikofund vurderes sammen med patientens alder, komorbiditet og præferencer. Stadium III coloncancer giver typisk anledning til vurdering af adjuverende kemoterapi; stadium II er mere selektivt. Rectumcancer kræver også hensyn til eventuel præoperativ behandling.
Særlige forløb
Histologien afgør, om lokal fjernelse kan være tilstrækkelig.
Usikker rand eller andre risikofund kræver særskilt vurdering.
Når en fjernet polyp indeholder invasivt karcinom, vurderes blandt andet invasionsdybde, resektionsrand, karindvækst og præparatets kvalitet. Lavrisikofund kan tale for observation efter komplet lokal fjernelse; højrisikofund kan tale for yderligere resektion.
Tegn på ileus eller perforation kræver akut kirurgisk vurdering.
Stent er en mulighed i udvalgte tilfælde, ikke en standardløsning for alle.
Ved obstruktion vurderes patientens kliniske tilstand og billeddiagnostik hurtigt. Akut operation, aflastning med stomi eller endoskopisk stent kan komme på tale afhængigt af sted, perforationsmistanke, behandlingsmål og lokal ekspertise.
Fjernmetastaser ændrer stadiet, men ikke automatisk behandlingsmålet til palliation.
Udvalgte lever- eller lungemetastaser kan vurderes til lokalbehandling.
Antal, placering og omfang af metastaser samt patientens tilstand afgør, om kirurgi eller anden lokalbehandling kan indgå i et kurativt sigte. Ved ikke-kurabel sygdom kan systemisk behandling og symptomlindring stadig være relevant.
Lynch-syndrom og FAP er forskellige arvelige spor.
En familiær ophobning eller relevant tumorfund bør vurderes systematisk.
Tidlig sygdom, flere berørte slægtninge, flere primære tumorer eller mange polypper kan give mistanke om arvelig disposition. MMR-undersøgelse af tumor kan indgå i vurderingen af Lynch-syndrom; et abnormt tumorfund er ikke i sig selv bevis for en nedarvet variant.
Efter kurativ behandling planlægges kontrol for recidiv og nye læsioner.
Kontrolformen afhænger af stadium, behandling og mulighed for behandling af recidiv.
Opfølgning skal kunne opspore behandlingskrævende recidiv eller metakron cancer og hjælpe med senfølger. Hvilke undersøgelser og tidspunkter der bruges, afhænger af stadium, behandling og den gældende DCCG-retningslinje. Et nyt symptom vurderes uanset næste planlagte kontrol.
MCQouture
3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-E25-09
Afventer faglig gennemgang.