Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Læs kolorektal neoplasi i tre lag: Hvad er læsionen? Hvor dybt vokser den, og hvor langt er den spredt? Hvilken biologisk vej kan forklare den? Histologi, stadium og molekylært spor svarer på forskellige spørgsmål.
Test førstKort fortalt
Fra dysplastisk polyp til invasivt adenokarcinom: resektionssvar, TNM, adenomer, serrate læsioner og MMR-fortolkning.
Resektionspræparatet
Et patologisvar angiver læsionstype, lokalisation, invasionsdybde og resektionsrande.
Disse fund er ikke det samme som én samlet kræftdiagnose.
I et resektat vurderes tumorens sted og størrelse, histologiske type, vækst gennem tarmvæggen, resektionsrande og lymfeknuder. I en polyp kan fragmentering eller orientering begrænse vurderingen af invasionsdybde og frie rande.
pT1 når submucosa; pT2 når muscularis propria.
pT3 går ud gennem muskellaget; pT4 involverer peritoneum eller nabostrukturer.
T-stadiet følger den dybeste sikre invasion: submucosa (pT1), muscularis propria (pT2), perikolorektalt væv (pT3) og visceral peritoneum eller direkte indvækst i andre strukturer (pT4). Størrelse eller graden af dysplasi alene bestemmer ikke pT.
N beskriver regionale lymfeknuder; M beskriver fjernmetastaser.
Lymfekar- eller veneinvasion er et fund, ikke i sig selv et N-stadium.
En tumor kan være dybt invasiv uden påviste lymfeknudemetastaser. Patologen tæller undersøgte og positive regionale knuder og beskriver kar- og nerveinvasion særskilt. Levermetastase er fjernspredning, ikke regional N-sygdom.
Adenokarcinom graderes blandt andet efter kirteldannelse.
Mucinøst adenokarcinom har overvejende ekstracellulær mucin.
Et veldifferentieret adenokarcinom danner tydelige kirtler; dårligt differentieret tumor gør det i mindre grad. Mucinøs type kræver, at mere end halvdelen af tumorvolumen består af ekstracellulær mucin. Ingen af disse betegnelser fortæller alene, hvor dybt tumoren vokser.
TME-præparatet omfatter mesorektum omkring rectum.
Den cirkumferentielle resektionsrand vurderes særskilt.
Ved rectumresektion beskrives mesorektums intakthed og afstanden fra tumor til den radiale, cirkumferentielle rand. Det er ikke den samme rand som den proximale eller distale tarmende. En tæt eller involveret radial rand har betydning for lokal recidivrisiko.
Præneoplasi
Polyp beskriver en synlig læsion, ikke dens histologiske diagnose.
Konventionelle adenomer er tubulære, tubulovilløse eller villøse.
Adenomets epitel er dysplastisk. Tubulær og villøs beskriver kirtlernes arkitektur, mens stilket og bredbaset beskriver læsionens makroskopiske form. En hyperplastisk eller sessil serrat læsion er ikke blot et konventionelt adenom med en anden form.
Dysplasi viser ændret kerne- og kirtelarkitektur.
High-grade dysplasi ligger stadig over den afgørende submucosagrænse.
Ved dysplasi øges kernetæthed, hyperkromasi og mitoser, mens normal modning og polaritet svækkes. Graden beskriver atypiens styrke. Invasion ind i submucosa er derimod tærsklen for pT1 i colorektum.
Invasivt karcinom i en polyp når submucosa.
Fri rand, invasionsdybde og risikofund afgør den videre vurdering.
Ved pT1-karcinom i en fjernet polyp beskrives blandt andet submucosal invasionsdybde, resektionsrand, differentiering, lymfovaskulær invasion og tumor budding, når det kan vurderes. Fragmentering kan gøre netop disse svar usikre.
Biologi
APC-tab er et tidligt typisk trin i den klassiske adenom-karcinom-sekvens.
Yderligere ændringer kan omfatte KRAS og TP53; rækkefølgen er en model, ikke en regel for hver tumor.
Den konventionelle vej knytter adenomer til gradvis ophobning af genetiske ændringer og kromosomal instabilitet. APC, KRAS og TP53 illustrerer forskellige trin, men en konkret tumor behøver ikke have alle ændringerne i netop den rækkefølge.
MMR-proteiner reparerer kopieringsfejl i DNA.
Defekt MMR kan give MSI, men MSI betyder ikke automatisk Lynch-syndrom.
MLH1, PMS2, MSH2 og MSH6 indgår i mismatch repair. Når systemet svigter, ophobes fejl i korte gentagne DNA-sekvenser. En arvelig MMR-genvariant kan være årsagen, men sporadisk MLH1-promotormetylering kan give en lignende MSI-fænotype.
Basalt dilaterede og vandret voksende krypter støtter sessil serrat læsion.
BRAF og CpG-metylering er typiske for den serrate vej.
En sessil serrat læsion kendes især på arkitektonisk forandring ved kryptbasen, ikke bare på savtakket overflade. BRAF-aktivering og epigenetiske ændringer præger vejen; MLH1-nedlukning kan senere medføre sporadisk MSI.
IHC og arvelighed
Tab betyder manglende nukleær farvning i tumorceller.
Normalt farvede lymfocytter eller stromaceller viser, at farvningen teknisk virker.
Ved MMR-immunhistokemi sammenholdes tumorceller med ikke-neoplastiske celler på samme snit. Fravær af MLH1 i tumor er kun fortolkeligt, når de interne kontroller farves. De fire proteiner vurderes som et mønster, ikke som fire isolerede ja/nej-svar.
Samtidigt tab af MLH1 og PMS2 peger på et MLH1-relateret MMR-problem.
Det kan være sporadisk eller arveligt.
MLH1 stabiliserer PMS2, så MLH1-tab giver ofte også PMS2-tab. MLH1-promotormetylering eller BRAF V600E i tumor støtter en sporadisk vej. Manglende BRAF-mutation beviser derimod ikke Lynch-syndrom.
dMMR i tumor er et screeningsfund, ikke bevis for Lynch.
Personlig og familiær kræfthistorie kan ændre behovet for genetisk udredning.
Lynch-syndrom skyldes en patogen nedarvet ændring i et MMR-gen eller EPCAM-relateret nedlukning. Relevant tumorfund, alder, familiemønster og eventuelle andre Lynch-associerede kræftformer styrer henvisning til genetisk vurdering.
Angiv type, dybde, knuder og rande før molekylær fortolkning.
Marker hvad der er påvist, og hvad der kræver videre afklaring.
Begynd med polyp eller invasiv cancer, lokalisation og eventuelt pT. Tilføj histologisk type og grad, lymfeknuder, risikofund og resektionsrande. Beskriv derefter MMR-status og eventuelle supplerende test; kald ikke et tumorscreeningsfund for en arvelig diagnose.
MCQouture
3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-E20-MCQ-52
Afventer faglig gennemgang.