ProMedius Study

Kort fortalt

Leverpatologi

Mønsterbaseret leverpatologi: steatose, hepatitis, galdegangsskade, aflejringer, lægemiddelskade og fibrose.

Grundmønstre

Find skadens sted og sværhedsgrad

Start med lobulus, portalrum og galdegang

Standard

Lobulær skade rammer hepatocytterne mellem portalrum og centralvene.

Portal inflammation og galdegangsskade peger mod andre mønstre, men er ikke diagnoser i sig selv.

Læs fra lav til høj forstørrelse

Se først om arkitekturen er bevaret, og om inflammationen ligger lobulært, portalt eller omkring galdegange. Vurder derefter hepatocytter, små galdegange, nekrose og fibrose. Et portalrum indeholder normalt grene af portåre og arterie samt en galdegang; at kende denne orientering gør tab af galdegange eller interfaseaktivitet synligt.

Aktivitet er ikke det samme som stadium

Standard

Aktivitet beskriver aktuel inflammation og hepatocytskade.

Stadium beskriver fibrose og arkitektonisk omdannelse.

To akser i svaret

Ballooning, apoptose, lobulær inflammation og interfasehepatitis siger noget om skadens karakter og aktivitet. Fibrose fortæller, hvor langt arvævsdannelsen er nået. En inflammatorisk aktiv biopsi kan have lidt fibrose, og udtalt fibrose kan være til stede med beskeden aktuel inflammation.

Biopsi vælges for et konkret ubesvaret spørgsmål

Standard

Non-invasive prøver og elastografi er ofte første skridt ved mistanke om fibrose.

Biopsi er særligt nyttig ved uklar årsag, modstridende fund eller behov for at skelne overlappende sygdomme.

Hvad ændrer vævssvaret?

Ved en tydelig årsag og sammenhængende ikke-invasive fund er biopsi ofte unødvendig. Ved mistanke om autoimmun hepatitis, metabolisk eller infiltrativ sygdom, uafklaret leverpåvirkning eller modsatrettede prøver kan væv ændre diagnose eller behandling. Indikationen og blødningsrisikoen vurderes før indgrebet.

Parenkymet

Steatose, fibrose og hepatitis

Steatose er fedt i hepatocytter, ikke en årsagsangivelse

Standard

Makrovesikulære fedtvakuoler er et morfologisk fund.

Metaboliske faktorer, alkohol og andre årsager afklares klinisk.

Skeln fedt fra fedt med skade

Steatose kan forekomme uden væsentlig inflammation eller fibrose. Den kan ofte påvises non-invasivt, og en biopsi kræves ikke alene for at kalde leveren steatotisk. Forelæsningens samlebetegnelse SLD dækker forskellige ætiologier; MASLD kræver en metabolisk kontekst, mens alkoholforbrug og anden leversygdom vurderes særskilt.

Ballooning og lobulær inflammation ændrer fortolkningen

Standard

Steatohepatitis indebærer steatose med hepatocytskade og inflammation.

Ballooning er et centralt histologisk tegn; fedt alene er ikke steatohepatitis.

Se efter den skadede hepatocyt

Balloonede hepatocytter er opsvulmede og forandrede, og der ses typisk lobulær inflammation. Disse fund sammen med steatose skelner steatohepatitis fra simpel steatose. MASH beskriver steatohepatitis i metabolisk sammenhæng; samme histologiske elementer kan også forekomme ved alkoholrelateret eller lægemiddeludløst skade.

Fibrosens udbredelse betyder mere end en enkelt plet

Standard

Stellate celler kan aktiveres ved vedvarende skade og danne kollagent arvæv.

Bridging-fibrose er avanceret, mens cirrose indebærer nodulær omdannelse.

Læs arkitekturen

Tidlig fibrose kan ligge omkring centralvener eller portalrum afhængigt af årsagen. Med progression kan septa forbinde strukturer på tværs af lobuli. Ved cirrose afsnører arvævet regenerative noduli og ændrer organets opbygning. Specialfarvning for kollagen hjælper med at se tynde fibre og broer.

Apoptose og lobulær nekrose beskriver hepatitis

Standard

Akut hepatocytskade kan vise ballooning, apoptotiske legemer og lobulær inflammation.

Morfologien alene fortæller ikke hvilket virus eller om årsagen overhovedet er viral.

Gør fundet til et spørgsmål

Apoptotiske hepatocytter og små nekrosefoci er tegn på celleskade. Ved kronisk hepatitis ses ofte portal inflammation med varierende interfase- og lobulær aktivitet. Virusserologi og eventuelt virusnukleinsyre er nødvendige for at knytte mønsteret til HBV, HCV eller anden infektion.

Portalrum og galdegange

Adskil AIH, PBC og PSC

AIH giver ofte plasmaceller og interfasehepatitis

Standard

Plasmacellerig portal inflammation med interfaseaktivitet støtter autoimmun hepatitis.

IgG, autoantistoffer og udelukkelse af andre årsager hører med.

Find grænsen mellem portalrum og lobulus

Interfasehepatitis er inflammation og hepatocytskade ved portalrummets rand. Plasmaceller er et klassisk, men ikke obligatorisk, element ved AIH. Biopsien vurderer også aktivitet og fibrose; højt IgG og relevante autoantistoffer styrker mistanken, mens virus og lægemidler kan give lignende billeder.

PBC retter skaden mod små intrahepatiske galdegange

Standard

Florid galdegangslæsion, ductopeni og undertiden granulomer støtter PBC.

Kolestatiske levertal og AMA er vigtigere end én uspecifik biopsidetalje.

Se galdegangen, ikke kun portalrummet

PBC kan vise destruktiv inflammation omkring små galdegange; granulomer kan ligge ved en beskadiget gang. Senere kan der være tab af galdegange og fibrose. Et kolestatisk prøvemønster og anti-mitokondrieantistof kan i typiske tilfælde etablere diagnosen uden biopsi.

PSC giver et gangcentreret mønster, men biopsien kan være tavs

Standard

Koncentrisk periduktal fibrose er klassisk for PSC, men ses sjældent i en lille biopsi.

MRCP og det kolestatiske forløb er centrale ved large-duct PSC.

Skeln store og små galdegange

PSC kan give vekslende stenoser og dilatationer i intra- og ekstrahepatiske galdegange. MRCP er den centrale ikke-invasive undersøgelse af large-duct sygdom. Ved vedvarende mistanke og normal MRCP kan biopsi hjælpe med small-duct PSC eller et AIH-overlap. Inflammatorisk tarmsygdom øger mistanken, men er ikke et diagnostisk krav.

Blandede fund kræver mere end ét sygdomsnavn

Standard

Interfasehepatitis kan sameksistere med galdegangsskade.

AIH-PBC og AIH-PSC-overlap kræver samlet klinisk, biokemisk og histologisk vurdering.

Beskriv begge komponenter

Et plasmacellerigt hepatitisbillede med tydelig galdegangsskade bør ikke presses ind i én ren kategori. Sammenhold transaminaser, basisk fosfatase, IgG, AMA og cholangiografi. Patologisvaret kan pege på overlap, men behandling og endelig klassifikation kræver specialistvurdering.

Aflejringer og mimikere

Søg årsagen uden at overfortolke farvningen

Jern, kobber og PAS-D-globuli peger i tre retninger

Standard

Jernfarvning kan støtte hæmokromatose; kobberfarvning kan støtte Wilsons sygdom.

PAS-diastase-resistente globuli i hepatocytter er et spor ved alfa-1-antitrypsinmangel.

Farvningen skal have den rigtige celle

Jernophobning vurderes sammen med transferrinmætning, ferritin og eventuel HFE-genetik. Wilsons sygdom skyldes svigt i ATP7B-medieret kobbertransport; klinik og kobberundersøgelser er afgørende, også når vævsfarvningen er beskeden. Ved alfa-1-antitrypsinmangel ophobes fejlfoldet protein i hepatocytter, ikke i galdegangsepitel.

Lægemiddelskade kan efterligne næsten alle mønstre

Standard

DILI kan være hepatocellulær, kolestatisk eller blandet.

Eosinofile i biopsien kan være et spor, men er ikke en sikker DILI-test.

Byg tidslinjen før diagnosen

Gennemgå lægemidler, håndkøbspræparater og kosttilskud med start- og stopdatoer. Paracetamol-overdosering er et eksempel på dosisafhængig skade; idiosynkratisk DILI er mindre forudsigelig. Biopsien kan vise hepatitis, kolestase, steatose, galdegangsskade eller granulomer, men andre årsager skal aktivt udelukkes.

Et granulom åbner en differentialdiagnose

Standard

Overvej infektion, PBC, sarkoidose, lægemidler og sjældnere malignitet.

Placering og ledsagefund er vigtigere end granulomet alene.

Se hvad granulomet ledsager

Et granulom ved en beskadiget galdegang styrker PBC-sporet; mere spredte granulomer kan pege i andre retninger. Eksposition, rejsehistorie, systemiske fund, leverprøver og mikrobiologi afgør næste skridt. Svampe eller mykobakterier kan kræve særlige farvninger og supplerende undersøgelser.

Det endelige svar er en klinisk-patologisk sammenfatning

Standard

Rapportér mønster, aktivitet, fibrose og eventuelle specifikke fund.

Fastlæg årsagen sammen med leverprøver, serologi, billeddiagnostik og ekspositioner.

Stil fire spørgsmål

Hvor sidder skaden? Hvilke celler og strukturer er påvirket? Hvor meget fibrose er der? Hvilke fund kan ændre differentialdiagnosen? En god konklusion skelner mellem et fund, der støtter en sygdom, og et fund, der beviser den. Den kliniske problemstilling skal være kendt af patologen.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E20

Steatohepatitis i biopsien

Spørgsmål 1 af 3

x

Leverbiopsier fra patienter med fedtleversygdom graderes i henhold til forskellige histologiske forandringer. Hvilket af de følgende udsagn er korrekt?

Svær steatose sv. t. fedtvakuoler i ≥ 50% af hepatocytterneMed onion-skin fibrose menes den karakteristiske fibrose, der ses hos patienter med fedtleversygdomKriterierne for levercirrose er opfyldte, hvis der påvises fibrotiske broerBetændelsesaktiviteten hos patienter med fedtlever er især lokaliseret til portalrummeneBallooning er ét af kriterierne for steatohepatitis

Kilde-ID: K3-E20-MCQ-54