Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1

Malabsorption

Find først ud af, om problemet sidder i fordøjelsen, slimhinden, transporten væk fra tarmen eller i en ændret tarmanatomi. Det gør næste undersøgelse mere præcis.

GPT-6 Sol · Extra High 17-22 min 2 eksamensopgaver

Test først

Detaljegrad

Kort fortalt

Malabsorption

Symptomer og mangeltilstande, præepitelial og epitelial malabsorption, galdesyrediarré, cøliaki og korttarmstilstand.

Klinisk billede

Hvad er det, der ikke optages?

Diarré er et spor, ikke definitionen

Standard

Vægttab, steatorré og mangeltilstande styrker mistanken om malabsorption.

En patient kan have selektiv mangel uden udtalt diarré; vandig diarré alene beviser ikke malabsorption.

Se efter følgerne

Spørg til vægt, fødeindtag, afføringens varighed og karakter samt tidligere kirurgi. Jernmangel, cobalaminmangel og metabolisk knoglesygdom kan være vigtigere signaler end mavesmerter. Fedtet, svært skylbar afføring peger mod fedtmalabsorption, mens vandig diarré også kan skyldes galdesyrer, inflammation eller osmotiske stoffer uden global næringsstofmangel.

Fire steder kan processen bryde sammen

Standard

Præepitelialt: næringsstoffet bliver ikke nedbrudt eller gjort opløseligt.

Epitelialt: slimhinden optager dårligt. Postepitelialt: især lymfetransporten svigter. Resektion kan kombinere mekanismerne.

Placér fejlen

Pancreasenzymer og galdesalte forbereder især fedt til optagelse i lumen. Børstesømmen og enterocytten står for den videre nedbrydning og transport; laktasemangel er selektiv, mens cøliaki kan ramme bredere. Lymfekarrene fører blandt andet chylomikroner væk fra tarmen. Efter operation afhænger resultatet af hvilket segment og hvor meget tarm, der er tilbage.

Mangelprofilen hjælper med lokaliseringen

Standard

Jern og folat optages især proximalt; cobalamin og galdesyrer er knyttet til terminale ileum.

Fedtmalabsorption kan give mangel på A, D, E og K.

Brug anatomien som hypotese

Isoleret jernmangel kan lede tanken mod proximal slimhindesygdom, mens ileal Crohn eller resektion kan give cobalaminmangel og galdesyrediarré. Flere samtidige mangler tyder på mere udbredt påvirkning, men blodtab, kost og medicin kan skabe samme mønster. Mangelprofilen styrer undersøgelsen; den stiller ikke diagnosen alene.

Før enterocytten

Når fordøjelsen svigter i lumen

Pancreasinsufficiens: maden møder for få enzymer

Standard

Kronisk pancreatitis, pancreaskirurgi, cancer og cystisk fibrose kan give eksokrin insufficiens.

Steatorré, vægttab og fedtopløselige vitaminmangler passer til billedet; fæces-elastase er en første funktionstest i egnet afføring.

Tænk på risikoprofilen

Lipase er afgørende for fedtfordøjelsen. Ved svigt når en del fedt ikke frem til normal miceldannelse og absorption. Fæces-elastase kan støtte diagnosen, men vandtynd afføring kan fortynde prøven og give et falsk lavt svar. Billeddiagnostik kan finde pancreassygdom, men måler ikke i sig selv eksokrin funktion.

Bakteriel overvækst kræver en forklaring

Standard

Stase, ændret anatomi eller fistler kan øge risikoen for bakteriel overvækst i tyndtarmen.

Oppustethed og diarré er uspecifikke; en positiv pusteprøve alene er ikke en stærk diagnose.

Når bakterierne flyttes

Bakterier kan dekonjugere galdesalte og forbruge næringsstoffer; svære tilfælde kan bidrage til steatorré og cobalaminmangel. Forelæsningen beskriver aspiratdyrkning og pusteprøver som mulige undersøgelser. I praksis varierer metoder og cutoffs, og hurtig transit kan forveksles med overvækst på en pusteprøve. Vælg kun udredning ved en plausibel klinisk kontekst.

Galdesyrediarré er ikke det samme som global malabsorption

Standard

Galdesyrer, der når colon, kan give vandig diarré; ileal sygdom eller resektion er et vigtigt spor.

Ved større tab af galdesyrepuljen kan der også opstå fedtmalabsorption.

Colon gør forskellen

Terminale ileum genoptager normalt galdesyrer. Ved nedsat genoptagelse kan overskud i colon øge væskesekretionen. Undersøgelse med SeHCAT eller anden lokalt tilgængelig test kan støtte diagnosen. Galdesyrebindere kan hjælpe, når galdesyrer når colon, men er ikke automatisk rette valg ved omfattende ileumtab, fedtmalabsorption eller ende-stomi.

I slimhinden

Selektiv og diffus epitelial sygdom

Laktasemangel og laktoseintolerans er ikke synonymer

Standard

Ufordøjet laktose virker osmotisk og fermenteres i colon.

Malabsorption af laktose giver først klinisk intolerans, når den udløser symptomer; dosis og øvrig kost betyder noget.

Et selektivt problem

Primær laktasenonpersistens er almindelig globalt. Sekundær laktasemangel kan opstå ved beskadiget tyndtarmsslimhinde, for eksempel aktiv cøliaki. Diarré, luft og smerter efter mælk er et spor, men ikke en diagnose i sig selv. En målrettet kostafprøvning eller hydrogenpusteprøve med samtidig symptomregistrering kan være relevant.

Cøliaki kan præsentere sig uden klassisk steatorré

Standard

Uforklaret jernmangel, træthed og knoglesygdom kan være lige så vigtige spor som diarré.

Tag cøliakiserologi mens patienten spiser gluten; IgA anti-TG2 skal læses sammen med total IgA.

Test før diæt

Immunmedieret skade i tyndtarmslimhinden kan give alt fra selektiv jernmangel til diffus malabsorption. Ved positiv serologi eller vedvarende stærk mistanke følges gældende voksenforløb, ofte med duodenalbiopsier. IgA-mangel kræver et IgG-baseret testsæt. Glutenfri kost før prøverne kan gøre både serologi og histologi falsk beroligende.

Når slimhinden er syg, men det ikke er cøliaki

Standard

Crohn, Giardia og sjældnere enteropatier kan også skade absorptionsfladen.

Negative eller uklare cøliakiprøver afslutter ikke udredningen ved fortsat vægttab og objektive mangler.

Hold differentialdiagnosen åben

Forelæsningen nævner giardiasis, Whipples sygdom og andre tyndtarmslidelser som mulige årsager. Vælg videre udredning efter eksposition, immunsuppression, sygdomslokalisation og eventuelle inflammationsfund. Duodenalbiopsi, afføringsundersøgelser eller billeddiagnostik har forskellige formål; bestil ikke alle prøver uden en hypotese.

Efter slimhinden

Lymfe, resektion og næste skridt

Postepitelialt: optaget næring kan gå tabt igen

Standard

Lymfatisk sygdom kan hindre transport af fedt og give proteintabende enteropati.

Ødem, lav albumin og eventuelt lymfopeni passer til billedet, men er ikke specifikke fund.

Efter enterocytten

Langkædede fedtsyrer pakkes i chylomikroner og føres via tarmens lymfekar. Ved intestinal lymfangiektasi kan lymfe lække til tarmlumen, så protein og immunceller tabes. Obstruktion eller forhøjet lymfetryk kan have anden baggrund end primær tarmsygdom. Lav albumin kræver derfor afklaring af lever, nyre, inflammation og gastrointestinalt tab.

Korttarm: tilbageværende tarm er vigtigere end et enkelt centimetertal

Standard

Efter resektion afhænger væske- og næringsoptagelse af resterende tyndtarm, ileum og colon i kontinuitet.

Højt stomioutput med lav diurese er først et væske- og saltproblem; stabil diarré med colon i kontinuitet er en anden situation.

Tegn anatomien

Forelæsningen skelner mellem ende-jejunostomi uden colon, jejuno-colon og jejuno-ileal kontinuitet. Colon kan redde væske og energi fra uabsorberet kulhydrat; en høj stomi mister denne reserve. Mål output, vægt og diurese ved mistanke om tarmsvigt. Ved stort stomioutput er oral glukose-salt-rehydrering og motilitetsdæmpning relevante i et individuelt behandlingsforløb.

Vælg næste undersøgelse efter den sandsynlige mekanisme

Standard

Start med vægtforløb, kost, kirurgi, medicin, afføring og objektive mangel- eller dehydreringstegn.

Vælg derefter målrettet serologi, afføringsprøve, funktionstest, endoskopi eller billeddiagnostik.

Et anvendeligt første pass

Ved mistanke om malabsorption kan blodtal, jernstatus, cobalamin, folat, albumin og relevante vitaminer vise følgerne. Cøliakiserologi tages før glutenfri kost. Mistænkt eksokrin pancreasinsufficiens undersøges med fæces-elastase i ikke-vandig afføring. Ved vandig diarré uden steatorré kan galdesyrediarré, inflammation og infektion være mere oplagte spor. Valget tilpasses symptomer og lokal adgang.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E22

Højt ileostomioutput

Spørgsmål 1 af 2

En 28-årig skolelærer med Crohns sygdom henvises med store stomi output. Han har haft Crohn i 7 år og gennemgået en del immunosuppressive behandlinger, sidst for et halvt år siden – desværre uden større effekt hvorfor han nu for nogle uger siden på andet sygehus fik gjort subtotal kolektomi med blindlukning af rektum, resektion af 50 cm terminal ileum og anlægelse af ende-ileostomi. Han henvises nu pga vægttab og sparsom diurese. Der har også været lidt blodig sekretion fra rektum. B-Hb 6,9 mM (7-10), B-Trombocytter 210x109 (160-400), B-Leuko 7,2 x 109 (3-10), P-CRP 5,9 mg/l <6), P-Bas Fosfatase 188 U/l (35-105), P-IgA 3,4 g/l (0,7-4,3), P-B12 150 pM (>200), MCM6gen- DNA: CT. Hvilken handling vil være mest hensigtsmæssig?

Kolestyramin 4 g til hvert hovedmåltid og inj B12 1mg i.m. hver 8.uge.Tabl Asacol 800mg, 3 tabletter x 1.Laktosefri kostPeroral rehydreringsvæske og loperamidTabl Prednisolon 25mg, 2 tabl om morgenen.

Kilde-ID: K3-E22-MCQ-67

Afventer faglig gennemgang.