Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1

Patienten med mavetarmsymptomer i almen praksis

De fleste mavesymptomer i almen praksis er ikke farlige. Opgaven er at genkende dem, der ikke kan vente, og give resten en tydelig plan.

GPT-6 Sol · Extra High 13-16 min 1 eksamensopgave

Test først

Detaljegrad

Kort fortalt

Patienten med mavetarmsymptomer i almen praksis

Fra første symptombeskrivelse til klinisk sortering, målrettet udredning og sikker opfølgning. Rektalblødning og akutte smerter bruges som gennemgående beslutninger.

Første kontakt

Forstå symptom og risiko

Almen praksis ser symptomet før diagnosen

Standard

Mavesmerter, oppustethed, refluks, afføringsændring, kvalme og blødning kan være første præsentation.

Patientens alder, komorbiditet og forløb ændrer, hvad symptomet sandsynligvis betyder.

Begynd bredt, sortér hurtigt

Patienten kommer uden forudgående organsortering. Den samme mavesmerte kan dække over en forbigående gene eller en tilstand, der kræver akut handling. Fastlæg først debut, varighed, udvikling og almentilstand. Overvej derefter både sandsynlige og farlige diagnoser i netop denne patient.

Spørg efter mønsteret, ikke kun organsystemet

Standard

Lokalisering, tidsforløb, relation til måltid og afføring samt blødning skærper hypotesen.

Det vigtigste er ofte, hvad der er nyt eller ændret for patienten.

Gør det uklare konkret

Lad patienten beskrive smerteforløb, afføringens ændring fra eget udgangspunkt, blodets udseende, opkastninger, vægt og væskeindtag. Spørg til medicin, herunder NSAID og antikoagulantia, tidligere abdominal sygdom og relevant familiær disposition. En symptometiket som "dårlig mave" er endnu ikke et klinisk mønster.

Vægt både sandsynlighed og konsekvens

Standard

Det mest sandsynlige er ikke altid det vigtigste først.

Et alarmsymptom kan give mange falske alarmer og stadig være en god grund til udredning.

Hvorfor mange henvisninger er uden kræft

Hos en ældre person med rektalblødning er hæmorider eller andre benigne forklaringer fortsat mulige. Men konsekvensen af overset kolorektalcancer er stor, og risikoen stiger med blandt andet alder og ledsagende symptomer. En lav positiv prædiktiv værdi betyder derfor ikke, at symptomet kan ignoreres.

Klinisk sortering

Find det, der ændrer hasten

Vurder almentilstand før laboratoriet

Standard

Påvirket bevidsthed, kredsløb, vejrtrækning eller peritoneale tegn kræver akut vurdering.

En tilsyneladende rolig første undersøgelse kan ikke erstatte vurdering af udviklingen.

Sortér hastighed før diagnose

Se om patienten kan tale og bevæge sig normalt, er febril, dehydreret eller kredsløbspåvirket. Mål relevante vitalparametre og undersøg abdomen for ømhed, defense, udfyldning og distension. Stærke tiltagende smerter, gastrointestinal blødning med påvirkning eller mistanke om ileus/peritonitis skal ikke parkeres, mens man venter på en rutineprøve.

Forklar ikke rektalblødning væk med hæmorider eller blodfortyndende

Standard

Ny rektalblødning, vedvarende afføringsændring eller jernmangelanæmi kræver aktiv stillingtagen til kolorektal udredning.

Normalt hæmoglobin eller upåfaldende rektaleksploration afkræfter ikke kræft.

Saml risikosignalerne

Afklar blødningens karakter, ændret afføringsmønster, vægttab, træthed, familiehistorie og medicin. Undersøg patienten og vurder hæmoglobin/jernstatus, når det er relevant. En synlig hæmoride eller DOAK-behandling kan bidrage til blødning, men afslutter ikke årsagsudredningen. Ved begrundet mistanke henvises efter gældende lokal kræftpakkeforløb.

Nedre højresidige smerter har mere end én farlig forklaring

Standard

Appendicitis er oplagt, men ikke den eneste mulighed ved tiltagende højresidige smerter.

Hos en person, der kan være gravid, skal ekstrauterin graviditet tænkes og graviditet afklares hurtigt.

Gå ikke direkte fra lokalisering til facit

Spørg til debut, vandring af smerte, kvalme, feber, urinvejssymptomer, menstruation og graviditetsmulighed. Undersøg peritoneal påvirkning og vitalparametre. Appendicitis, gynækologisk sygdom og urinvejstilstande kan ligne hinanden. Ved stærke tiltagende smerter, peritoneale tegn eller mulig ekstrauterin graviditet kræves hurtig videre vurdering.

Abdominalsymptomer kan komme uden for tarmen

Standard

Urinveje, genitalia, kar, lunger og metaboliske sygdomme kan give mavesymptomer.

Lad ikke et gastrointestinalt symptom alene bestemme specialet.

Hold differentialdiagnosen åben

Dysuri og flankesmerter peger mod urinveje; underlivssymptomer mod gynækologi; pludselig svær smerte hos en vaskulært belastet patient kan pege mod iskæmi eller aneurisme. Kvalme og opkastning kan også skyldes sygdom uden for abdomen. Vælg målrettede spørgsmål og undersøgelser ud fra både sandsynlighed og fare.

Konsultationen

Undersøg og følg op

Spørg hvorfor patienten kommer netop nu

Standard

Patientens bekymring og forventning kan afsløre en ændring, som symptomlisten skjuler.

Den kliniske vurdering og patientens egen forklaring skal høres samtidig.

Få beslutningsgrunden frem

Spørg hvad patienten selv tror, frygter og håber at få afklaret. En person med mangeårig maveuro kan være kommet nu på grund af ny blødning, vægttab eller en pårørendes kræftdiagnose. Det ændrer både risikovurderingen og samtalen om næste skridt.

Bestil prøver for at besvare et spørgsmål

Standard

Anamnese og undersøgelse afgør, om Hb, CRP, urinstix, hCG, afføringsprøve eller billeddiagnostik er relevant.

En bred normal prøvepakke kan ikke erstatte en tydelig klinisk plan.

Sæt hypotese før test

Hb og jernstatus kan belyse blodtab; hCG kan ændre håndtering ved nedre abdominalsmerter; urinundersøgelse ved relevante urinvejssymptomer. Infektionsprøver, fæcesanalyser eller endoskopi vælges ud fra forløb og mistanke. Aftal på forhånd, hvem der ser og handler på resultaterne. En negativ prøve må fortolkes i forhold til dens begrænsninger.

Kropslige og psykosociale forklaringer kan sameksistere

Standard

Stress og funktionelle symptomer er reelle, men må ikke bruges til at lukke udredningen for tidligt.

Bevar plads til både organisk sygdom, symptomforstærkning og patientens livssituation.

Undgå et falsk enten-eller

Spørg hvordan symptomerne påvirker hverdagen, og hvilke forhold der kan vedligeholde dem. Samtidig vurderes nye alarmsymptomer, medicin og objektive fund på almindelige kliniske præmisser. En funktionel forklaring kan være god, når den er positivt begrundet og kommunikeret, men den er ikke en restdiagnose efter én normal CRP.

En uafklaret diagnose kræver en konkret aftale

Standard

Sig hvad patienten skal reagere på, hvornår og hvor.

Aftal opfølgning og hvem der har ansvar for prøvesvar og henvisning.

Afslut ikke med "kom igen ved behov"

Forklar den foreløbige vurdering, det forventede forløb og hvilke ændringer der kræver akut kontakt: eksempelvis tiltagende stærke smerter, blodtab, vedvarende opkastning eller påvirket almentilstand. Ved vedvarende eller nye symptomer aftales revurdering. Fortæl hvem der følger op på prøver og henvisning; patienten skal vide, hvordan kontakten genetableres.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

1 opgave i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E25

Rektalblødning med jernmangelanæmi

Spørgsmål 1 af 1

En 70-årig mand med kendt atrieflimren og i behandling med blodfortyndende DOAK henvender sig i almen praksis med frisk blod per rectum. Han har ingen mavesmerter, men føler sig træt. Objektiv undersøgelse(inkl. vitalparametre og rektaleksploration) er normal. Du måler hæmoglobin på 7,3 mmol/L (normalværdi: 8,3-10,5 mmol/L) og ferritin på 9 µg/L (normalværdi: 22 - 355 µg/L). Hvad er det mest hensigtsmæssige tiltag?

Indlæggelse til akut bidirektionel endoskopi (gastroskopi og koloskopi)Pausering af DOAK og opstart af jerntilskudStarte lokalbehandling på mistanke om hæmorideblødningHenvisning til udredning i tarmkræftpakkeStarte behandling med protonpumpehæmmer og opfølgning efter to uger

Kilde-ID: K3-E25-09

Afventer faglig gennemgang.