ProMedius Study

Kort fortalt

Metaboliske knoglesygdomme

Et klinisk overblik over osteomalaci, fosfattab, arvelig knogleskørhed, osteopetrose, Pagets sygdom, fibrøs dysplasi og PTH-resistens.

Klinisk sortering

Vælg mekanismen før diagnosen

En lav DXA-værdi fortæller ikke, hvad der er galt

Standard

Osteoporose er tab af knoglemængde; osteomalaci er svigtende mineralisering.

Matrixdefekt og mangelfuld resorption kan også give skrøbelige knogler.

Stil fire forskellige spørgsmål

Er der for lidt knogle, for lidt mineral i dannet osteoid, defekt kollagen eller unormal nedbrydning og genopbygning? DXA måler arealbaseret mineralindhold og kan ikke alene skelne disse mekanismer. Frakturmønster, alder, familiehistorie, biokemi og billeddiagnostik giver retningen.

Læs calcium, fosfat og basisk fosfatase sammen

Standard

Begynd med calcium, fosfat, basisk fosfatase, PTH og nyrefunktion.

25-OH-D-vitamin og leverprøver hjælper med at fortolke mønsteret.

Lad prøverne svare på et spørgsmål

Lavt fosfat med knoglesmerter leder mod mineraliseringssvigt eller fosfattab. Høj basisk fosfatase kan stamme fra knogle eller lever; GGT og øvrige levertal hjælper med kilden. PTH skal fortolkes i forhold til calcium og nyrefunktion, ikke som et isoleret tal.

PTH, D-vitamin og FGF23 trækker i forskellige håndtag

Standard

PTH frigør calcium og øger renal fosfatudskillelse.

FGF23 øger fosfatudskillelse og hæmmer dannelsen af aktivt D-vitamin.

Følg fosfatet

25-OH-D-vitamin afspejler kroppens D-vitaminstatus; 1,25-(OH)₂-D-vitamin er den aktive form og kan være normal eller forhøjet ved mangel. PTH stimulerer normalt den renale aktivering. FGF23 dæmper både renal fosfatreabsorption og 1α-hydroxylase, hvilket begrænser fosfat og aktivt D-vitamin.

Mineraliseringssvigt

Når osteoid ikke mineraliseres

Osteomalaci er defekt mineralisering af dannet osteoid

Standard

Dybe knoglesmerter, proximal muskelsvaghed og pseudofrakturer er spor.

DXA kan ikke alene skelne osteomalaci fra osteoporose.

Genkend mønsteret

Tænk på osteomalaci ved belastningssmerter, diffus knogleømhed, gangbesvær og eventuelle Looser-zoner. Basisk fosfatase er ofte forhøjet; calcium, fosfat, PTH og 25-OH-D-vitamin afhænger af årsagen. Find mekanismen, før lav BMD behandles som ukompliceret osteoporose.

D-vitaminmangel er én årsag til osteomalaci

Standard

Mangel på D-vitamin kan reducere calcium- og fosfattilgængeligheden.

Sekundært stigende PTH kan sænke serumfosfat yderligere.

Mål den rigtige metabolit

25-OH-D-vitamin er den relevante statusprøve ved mistanke om mangel. Se efter kost, sollys, malabsorption, tidligere kirurgi og nyrefunktion i anamnesen. Kombinationen lav 25-OH-D, høj PTH, lavt eller lavnormalt fosfat og høj basisk fosfatase støtter betydende mineraliseringssvigt, men ingen enkeltprøve beviser diagnosen.

XLH er arveligt, FGF23-drevet fosfattab

Standard

PHEX-relateret XLH giver renal fosfatspild og lavt fosfat.

Barndommens bendeformiteter kan følges af smerter, pseudofrakturer og tandproblemer som voksen.

Et andet spor end ernæringsmangel

X-bundet hypofosfatæmi (XLH) skyldes patogene PHEX-varianter og uhensigtsmæssigt høj FGF23-aktivitet. Nyren taber fosfat trods hypofosfatæmi, og aktivt D-vitamin er ikke passende højt. Familiehistorie, barndomsdebut og renal fosfatspild støtter diagnosen; endelig udredning hører til i specialiseret regi.

Matrix og resorption

Skrøbelighed med vidt forskellig knoglemasse

Osteogenesis imperfecta er en matrixsygdom

Standard

OI giver varierende grad af frakturskrøbelighed.

Type I-kollagen er ofte involveret, men ikke alle former skyldes COL1A1/2.

Se ud over DXA

Spørg til frakturer fra barndom, familiehistorie, deformiteter, sclerae, tænder og hørelse. Klassiske COL1A1/COL1A2-varianter påvirker type I-kollagen, men sygdommen er genetisk og klinisk heterogen. Lav BMD alene fastslår ikke OI; mild OI kan også være overset længe.

Osteopetrose: tæt knogle kan være skrøbelig

Standard

Nedsat osteoklastfunktion hæmmer normal knogleresorption.

Høj knogletæthed kan ledsages af frakturer, knoglemarvspåvirkning og nervekompression.

Den modsatte fejl af osteoporose

Ved osteopetrose ophobes tæt, abnormt remodelleret knogle. Hæmatopoietisk marvplads kan indsnævres, og kranienerver kan komprimeres. Røntgenmønster og klinik er vigtigere end en høj DXA-værdi; de forskellige genetiske former har meget forskellig sværhedsgrad.

Andre mønstre

Fokal omsætning, mosaik og hormonresistens

Pagets sygdom er fokal, accelereret remodellering

Standard

Paget kan give fokal knogleudvidelse, smerter og forhøjet basisk fosfatase.

Diagnosen kræver et karakteristisk radiologisk mønster og passende kontekst.

Fokalt er nøgleordet

Pelvis, columna, kranium og femur kan rammes. Et forhøjet ALP med normale eller næsten normale calcium- og fosfatprøver kan være et spor, men levertal skal hjælpe med ALP-kilden. Røntgen bruges til karakteristiske forandringer; scintigrafi kan vise udbredelse efter diagnosen er rejst.

Fibrøs dysplasi er en mosaiksygdom

Standard

Postzygotisk GNAS-aktivering giver fokale eller multifokale knoglelæsioner.

McCune-Albright kan desuden give hudpigmentering og endokrin hyperfunktion.

Skeln fra Paget

Fibrøs dysplasi debuterer ofte tidligere og kan give smerte, deformitet og fraktur. En solitær læsion er noget andet end polyostotisk sygdom med endokrine fund. Ved større udbredelse kan FGF23-relateret fosfatspild forekomme. Lokalisation, billedmønster og ledsagende fund afgør udredningen.

Højt PTH med lavt calcium kan være resistens

Standard

Pseudohypoparathyroidisme kan give lavt calcium, højt fosfat og højt PTH.

Pseudopseudohypoparathyroidisme kan have beslægtet fænotype uden samme PTH-resistens.

Sammenlign med hormonmangel

Ved reel hypoparathyroidisme er PTH lavt eller upassende normalt for det lave calcium. Ved PTH-resistens kan PTH være forhøjet, mens nyren ikke svarer normalt. Udeluk D-vitaminmangel, magnesiumforstyrrelse og nyresygdom, før mønsteret kaldes arvelig resistens.

Nyresygdom kan ændre hele prøvemønsteret

Standard

Nedsat nyrefunktion kan ændre fosfat, aktivt D-vitamin og PTH.

Kald ikke enhver knogleforstyrrelse ved CKD for ernæringsbetinget osteomalaci.

Se på eGFR før fosfatet

Ved kronisk nyresygdom falder fosfatudskillelsen og aktivering af D-vitamin kan svigte; sekundær hyperparathyroidisme og flere knogleomsætningsmønstre kan følge. CKD-MBD er et særskilt udredningsspor. Prøver fortolkes i forhold til sygdomsstadie og udvikling over tid.

Beskriv først mønsteret, så den sandsynlige sygdom

Standard

Diffuse smerter + lavt fosfat + høj ALP: undersøg mineralisering og fosfattab.

Fokal udvidet knogle eller høj knogletæthed kræver andre spor end osteoporose.

Fire korte beslutninger

Ved mistanke om osteomalaci: sammenhold 25-OH-D, PTH, fosfat og nyrefunktion. Ved vedvarende lavt fosfat: undersøg renal fosfatspild og familiehistorie. Ved fokal læsion: vurder Paget, fibrøs dysplasi og andre årsager radiologisk. Ved gentagne barndomsbrud eller meget tæt knogle: tænk henholdsvis matrixdefekt og osteoklastsvigt.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 F26

Osteomalaci og biokemi

Spørgsmål 1 af 3

x

48. En 38 årig kvinde fra Afghanistan henvises fra det lokale asylcenter på grund af smerter i bevægeapparatet og unormale blodprøvesvar: S-CA 2,16 (2,15–2,51 mmol/L), S-P 0,68 (0,76–1,41 mmol/L), S-Kreatinin 61 (45-90 μmol/L), S-ALB 44 (34-45 g/L), BASP 147 (40-120 U/L), GGT 53 (10-75 U/L), PTH 16,3 (1,7-9,2 pmol/L), 25(OH)Vitamin D 21 (50-160 nmol/L). Anamnestisk ingen frakturer. Hvilken diagnose vil du mistænke?

Kilde-ID: K3-F26-48