Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Blødning er først et kredsløbsproblem, derefter et endoskopisk fund. Prioritér stabilisering, find kilden, og forebyg reblødning.
Test førstKort fortalt
Fra hæmatemese og melæna til resuscitation, risikovurdering, endoskopisk hæmostase og et særskilt spor for variceblødning.
Første blik
Blodigt eller kaffegrumslignende opkast og melæna gør øvre GI-blødning sandsynlig.
Frisk blod per rectum kan stadig stamme fra en massiv øvre blødning.
Vurder bevidsthed, puls, blodtryk, hudperfusion, synkope og fortsat blodtab. En patient med melæna kan være kredsløbspåvirket, selv når blødningen ikke længere er synlig. Frisk rektalblødning hos en chokeret patient udelukker ikke en øvre kilde.
Spørg til NSAID, aspirin, antikoagulantia, tidligere ulcus og leversygdom.
Tidligere aortaoperation ved GI-blødning er et særligt faresignal.
Ulcus er en vigtig ikke-variceal årsag; cirrose og portal hypertension rejser mistanke om varicer. Mallory-Weiss-læsion, erosiv sygdom, karforandringer og malignitet er andre muligheder. Indhent både receptmedicin og håndkøbs-NSAID samt tidligere blødning og operationer.
Brug klinik og Glasgow-Blatchford-score til at skelne lav fra høj risiko.
Kun en reelt lavrisiko- og stabil patient kan overvejes til ambulant forløb.
Glasgow-Blatchford bruger blandt andet Hb, karbamid, puls, blodtryk, melæna, synkope og komorbiditet. En score på højst 1 kan støtte ambulant håndtering med planlagt udredning, når den øvrige vurdering også er betryggende. Pågående blødning eller kredsløbspåvirkning trumfer en beregning.
Akut plan
Ved ustabilitet: ABC, intravenøs adgang, monitorering og hurtig resuscitation.
Tag blodtype/forlig, Hb, trombocytter, koagulation og nyrefunktion efter situationen.
Tilkald relevant akut hjælp ved shock eller fortsat stor blødning. Giv krystalloid ved hypovolæmi og blodkomponenter efter klinisk behov; monitorér respons og gentag prøver. Sigt efter at stabilisere patienten, før skopi udføres. Luftvejssikring vurderes individuelt ved massiv hæmatemese eller utilstrækkelig beskyttelse af luftvejen.
Ved aktivt shock styres blod og væske af kredsløb og blødningskontrol.
Hos stabil patient er transfusion som udgangspunkt restriktiv; hjertekarsygdom kan ændre tærsklen.
En restriktiv erythrocytstrategi mindsker unødig transfusion efter hæmodynamisk stabilisering. Ved aktiv stor blødning kan patienten dog kræve hurtig blodkomponentbehandling, før laboratorietallet når at afspejle tabet. Vurder samtidig hjertesygdom, fortsat blødning og lokale transfusionsprotokoller.
Ved ikke-variceal blødning tilstræbes gastroskopi inden for 24 timer efter resuscitation.
Mistænkt variceblødning har sit eget hurtigere forløb.
Rutinemæssig skopi inden for de allerførste timer forbedrer ikke forløbet hos den stabiliserede ikke-variceale patient. Ved vedvarende ustabilitet trods tilstrækkelig resuscitation kræves akut specialistbeslutning. Ved mistænkte varicer bør endoskopi ske inden for cirka 12 timer fra fremmøde, når patienten er hæmodynamisk stabiliseret.
Ikke-variceal
Aktiv blødning og synligt kar er højrisikostigmata.
Ren ulcusbund eller flad pigmentplet er lavere risiko.
Forrest Ia er sprøjtende og Ib sivende blødning. IIa er et ikke-blødende synligt kar, IIb en fastsiddende koagel, IIc en flad pigmentplet og III ren bund. De første fund kræver typisk endoskopisk behandling; IIb vurderes efter ekspertise og teknik.
Aktivt blødende ulcus behandles endoskopisk med en varig hæmostasemetode.
Ved adrenalin-injektion suppleres med mekanisk eller termisk behandling.
Klips og termiske metoder kan lukke et blødende kar. Ved aktiv ulcusblødning er adrenalin alene utilstrækkeligt, fordi reblødningsrisikoen består. Synligt kar uden aktiv blødning kan ofte behandles med mekanisk eller termisk monoterapi efter fund og teknisk mulighed.
Højrisiko-ulcus kræver effektiv PPI-behandling efter endoskopi.
Test for H. pylori, behandl ved positiv test, og kontrollér eradikation.
Endoskopisk blødningskontrol, sårheling og bakterieeradikation er ikke det samme. Efter højrisikofund gives PPI efter gældende regime. Undersøg for H. pylori ved indeksendoskopi; en negativ test under blødning kan kræve gentagelse, og en positiv test følges op efter behandling.
Ny hæmatemese, melæna med kredsløbspåvirkning eller Hb-fald kræver revurdering.
Fornyet endoskopisk hæmostase er ofte første forsøg ved ulcusreblødning.
Stabilisér igen og involvér endoskopisk ekspertise. Ved reblødning fra ulcus forsøges som regel ny gastroskopi med hæmostase. Hvis endoskopiske muligheder ikke kan kontrollere blødningen, overvejes transkateter embolisering; kirurgi er aktuelt, når embolisering ikke er mulig eller mislykkes.
Særlige forløb
Cirrhose med hæmatemese: stabilisér, start vasoaktiv behandling og antibiotikaprofylakse.
Øsofagusvaricer behandles typisk med endoskopisk banding.
Terlipressin eller et andet vasoaktivt middel startes tidligt ved mistænkt variceblødning, sammen med antibiotikaprofylakse efter lokal resistensvejledning. Endoskopi med banding af øsofagusvaricer følger efter stabilisering. PPI alene behandler ikke portal hypertensiv blødning.
Fjern udløsende NSAID, hvis muligt; gennemgå H. pylori og behov for syrehæmning.
Aspirin til sekundær hjerte-kar-forebyggelse håndteres anderledes end valgfrit NSAID.
Dokumentér kilde, endoskopisk behandling, medicin, opfølgning og faresignaler. Ved ulcusblødning bør NSAID som udgangspunkt undgås; nødvendig antitrombotisk behandling afvejes mod blødningsrisiko. Lavdosis aspirin til sekundær kardiovaskulær forebyggelse seponeres ikke rutinemæssigt, mens antikoagulation kræver individuel genoptagelsesplan.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-E24-93
Afventer faglig gennemgang.