ProMedius Study

Kort fortalt

Øvre gastrointestinal cancer

Kliniske valg ved cancer i esophagus, ventrikel, pancreas og lever: alarmsymptomer, diagnostik, resektabilitet og palliation.

Udredning

Find tumor og stadium

Symptomet bestemmer første spor

Standard

Tiltagende dysfagi kræver udredning for esophaguscancer.

Vægttab, anæmi og øvre mavesymptomer kan pege mod ventrikelcancer; ny ikterus kan pege mod en pancreastumor.

Tre kliniske indgange

Spørg ved dysfagi, om fast og senere flydende føde passerer; regurgitation og vægttab skærper mistanken. Ved ventrikelcancer er tidlig mæthed, vedvarende smerter eller jernmangelanæmi mulige tegn, men uspecifikke. Ikterus, mørk urin og lys afføring viser galdevejsobstruktion; sammen med vægttab eller ny diabetes giver det mistanke om pancreascancer, men også andre årsager skal vurderes.

Biopsi før behandlingsplan

Standard

Ved mistanke om esophagus- eller ventrikelcancer er gastroskopi med biopsier første diagnostiske undersøgelse.

CT/PET-CT, eventuelt EUS og laparoskopi, bruges efterfølgende til stadie og behandlingsvalg.

Diagnose er ikke stadium

Endoskopien lokaliserer forandringen og giver væv til histologi. Ved fortsat endoskopisk mistanke trods negative biopsier skal man undersøge videre. Billeddiagnostik vurderer udbredelse og fjernmetastaser; EUS kan bidrage til lokal stadieinddeling. For ventrikelcancer kan stadielaparoskopi afdække peritoneal sygdom, som ændrer kurativ plan.

Esophagus

Histologi og passage

To histologier, forskellige veje

Standard

Planocellulært karcinom og adenokarcinom er de centrale esophagustumorer.

Adenokarcinom findes ofte distalt omkring den gastroesophageale overgang; histologien påvirker den onkologiske plan.

Risikomønsteret

Tobak og alkohol er vigtige risikofaktorer for planocellulært karcinom. Kronisk reflux, Barretts esophagus og adipositas er især relevante for distalt adenokarcinom. Lokalisationen alene afgør dog ikke histologien; biopsien gør.

Vælg kurativ behandling efter dybde og histologi

Standard

Udvalgte helt overfladiske tumorer kan behandles endoskopisk.

Mere avanceret resektabel sygdom kræver ofte onkologisk forbehandling og specialiseret kirurgi.

Tre behandlingsspor

Endoskopisk resektion kan være kurativ ved udvalgt overfladisk sygdom. Ved resektabelt, mere avanceret adenokarcinom indgår ofte perioperativ kemoterapi og esophagusresektion; ved planocellulært karcinom er præoperativ kemoradioterapi efterfulgt af kirurgi eller definitiv kemoradioterapi relevante spor. Valget følger stadium, lokalisation, almen tilstand og MDT.

Lindr dysfagi uden at lukke kurativ mulighed

Standard

Ved inkurabel malign stenose kan stent give hurtig passage.

Anlæg ikke rutinemæssigt esophagusstent hos en mulig kandidat til kurativ behandling.

Vælg efter behandlingsmål

Ved udbredt sygdom vurderes behov for ernæringsstøtte, systemisk behandling og lokal lindring. Covered stent kan aflaste dysfagi ved malign stenose. Strålebehandling eller andre endoskopiske indgreb kan være relevante efter konkret vurdering. Målet er spisefunktion og livskvalitet, ikke blot et teknisk åbent lumen.

Ventrikel

Fra biopsi til ernæringsfølger

Ventrikelcancer har ofte uspecifik debut

Standard

Uforklaret anæmi, vægttab, tidlig mæthed eller vedvarende øvre mavesymptomer kræver relevant udredning.

Diagnosen stilles ved gastroskopi med biopsier.

Få væv, ikke kun et billede

Den hyppige epiteliale tumor er adenokarcinom, men ventriklen kan også rumme blandt andet lymfom og neuroendokrin tumor. Histologien styrer derfor det videre spor. H. pylori er en vigtig risikofaktor for ventrikeladenokarcinom, men et positivt fund er ikke en kræftdiagnose.

Fra lokal resektion til kombineret behandling

Standard

Meget tidlig udvalgt cancer kan fjernes endoskopisk.

Resektabel mere fremskreden sygdom vurderes til gastrektomi og ofte perioperativ systemisk behandling.

Resektionsomfanget er individuelt

En overfladisk læsion kan vurderes til endoskopisk submukosal dissektion. Ved mere avanceret resektabelt adenokarcinom er total eller udvalgt subtotal gastrektomi med lymfeknudeindgreb relevant; patient i god almentilstand vurderes ofte til perioperativ kemoterapi. Ved inkurabel sygdom vælges symptomlindring og eventuel systemisk behandling efter mål og funktionsniveau.

Operationen slutter ikke ved anastomosen

Standard

Efter total gastrektomi kræves livslang B12-substitution.

Små måltider, vægttab og dumping kan præge forløbet.

Forudse ernæringsproblemer

Tab af ventriklens reservoir giver tidlig mæthed og ændret måltidsmønster. Hurtig passage til tyndtarmen kan udløse dumping med utilpashed efter måltid. Følg vægt, indtag og mangler, og inddrag diætist ved behov. Total gastrektomi fjerner intrinsic factor og kræver derfor B12-substitution.

Pancreas og lever

Obstruktion, resektabilitet og metastaser

Ny ikterus kan være et cancersignal

Standard

Ikterus og vægttab kan være tegn på tumor i pancreashovedet.

Smerter mod ryggen, appetittab eller ny diabetes kan styrke mistanken, men er ikke specifikke.

Knyt symptomet til anatomien

En tumor i pancreashovedet kan komprimere den distale galdegang og give obstruktiv ikterus. En tumor i corpus eller cauda giver sjældnere tidlig ikterus og kan præsentere sig med smerter og vægttab. Klinisk mistanke kræver målrettet billeddiagnostik frem for at vente på et særligt tumormarkør- eller amylasesvar.

Pancreas-protokol-CT før resektabilitetsbeslutning

Standard

Ved klinisk mistanke bruges multiphasisk CT efter pancreasprotokol.

EUS eller MR kan supplere; ERCP bruges især til galdevejsaflastning.

Metoderne har forskellige opgaver

CT vurderer tumor, karrelation og fjernspredning. Ved fortsat mistanke trods uafklaret CT suppleres med EUS eller MR. EUS kan også give væv til histologi, når det er nødvendigt. ERCP er især et terapeutisk indgreb ved obstruktiv ikterus og ikke standard første test til at finde selve tumoren.

Resektabilitet er mere end tumorstørrelse

Standard

Operabel og resektabel pancreascancer vurderes til kirurgi på specialiseret center.

Ved inkurabel sygdom kan galdevejs- eller duodenal aflastning og systemisk behandling lindre.

Placering og kar afgør operation

Tumor i pancreashovedet kan kræve pankreatikoduodenektomi (Whipple), mens en tumor i corpus/cauda kan kræve distal resektion. Karindvækst og metastaser har stor betydning for resektabiliteten. Efter radikal operation vurderes egnet patient til adjuverende kemoterapi; ved borderline resektabel sygdom kan onkologisk forbehandling komme først.

Primær tumor eller metastase?

Standard

HCC og intrahepatisk kolangiokarcinom er primære levercancere; levermetastaser kommer fra en anden primærtumor.

Udvalgte kolorektale levermetastaser kan behandles med potentielt kurativ lokalbehandling.

Den skelnen ændrer behandlingsmålet

En leverforandring ved kendt kolorektalcancer er ikke automatisk lig med udbredt inkurabel sygdom. Ved begrænset metastasering vurderer specialiseret MDT, om resektion eller anden definitiv lokalbehandling er mulig. Ved HCC afhænger lokalbehandling blandt andet af tumormængde og leverfunktion. Intrahepatisk kolangiokarcinom følger sit eget udrednings- og behandlingsspor.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E22

Udredning af esophagus og ventrikel

Spørgsmål 1 af 3

x

Hvilken af disse undersøgelser anvendes ikke i forbindelse med udredningen af esophagus- /ventrikelcancer?

Kilde-ID: K3-E22-MCQ-44