Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Øvre GI-biopsier skal læses med præcis lokalisation: samme ord som inflammation, metaplasi eller dysplasi betyder noget forskelligt i øsofagus, ventrikel og duodenum. Her er mønstrene, deres vigtigste differentialdiagnoser og grænserne for, hvad et vævssnit kan afgøre.
Test førstKort fortalt
Refluks, Barrett, eosinofil øsofagitis, gastrit, adenokarcinom, cøliaki og GIST set fra patologien.
Øsofagus og GEJ
GEJ er overgangen mellem øsofagus og ventrikel.
Intestinal metaplasi i ventriklen er ikke automatisk Barretts øsofagus.
Øsofagus har pladeepitel; ventriklen har cylinderepitel. Ved den gastroøsofageale overgang mødes de. Et fund af bægerceller kræver derfor endoskopisk angivelse af, om prøven faktisk kommer fra cylinderepitel i øsofagus og ikke blot fra cardia.
Refluks er tilbageløb; GERD er generende reflukssygdom.
Basalcellehyperplasi og forlængede papiller kan støtte refluksskade.
Hyppig syrepåvirkning kan give epitelhyperplasi, forlængede bindevævspapiller og inflammatoriske celler; sværere skade kan give erosion eller ulceration. Omvendt udelukker en normal biopsi ikke symptomgivende refluks. Biopsifundet beskriver skaden, ikke alene årsagen til patientens symptomer.
I europæisk praksis kræves mindst 1 cm synligt cylinderepitel i øsofagus og intestinal metaplasi i biopsi.
Bægerceller er metaplasi; de er ikke i sig selv dysplasi.
Endoskopien dokumenterer, at det rødlige cylinderepitel ligger i øsofagus, og patologien finder intestinal metaplasi med bægerceller. Prag-klassifikationens C og M beskriver henholdsvis cirkumferentiel og maksimal udbredelse. Diagnosen må ikke baseres på et usikkert biopsisted alene.
Inflammation kan få epitelceller til at se atypiske ud.
Lav- og højgradig dysplasi indebærer neoplastisk vækst uden påvist invasion.
Tab af polaritet, kerneforandringer og abnorm kirtelarkitektur kan tale for dysplasi. Ved aktiv inflammation kan regeneration ligne især lavgradig dysplasi. Når forandringerne ikke kan klassificeres sikkert, er “ubestemt for dysplasi” mere præcist end et forhastet ja eller nej.
Dysfagi og gentagne fødebolusstop er typiske kliniske spor.
Mindst 15 eosinofile per high-power field støtter EoE i rette kliniske sammenhæng.
Ringdannelse, furer, ekssudat og striktur kan ses, men endoskopien kan også fremstå normal. Diagnosen kræver symptomer, øsofagusbiopsier og vurdering af andre årsager til eosinofili. Flere biopsier fra mindst to niveauer mindsker risikoen for at overse pletvise forandringer.
Ventrikelslimhinden
NSAID og galde-refluks er klassiske eksponeringer.
Foveolær hyperplasi kan dominere, mens inflammationen er beskeden.
Ved reaktiv eller kemisk gastropati bliver overfladeepitelet og foveolae ofte langstrakte og snoede. Sammenhold med NSAID-brug og eventuel galde-refluks. Mønstret adskiller sig fra den tætte kronisk-aktive inflammation ved H. pylori og fra corpusatrofi ved autoimmun gastrit.
Lymfocytter, plasmaceller, neutrofile og lymfefollikler støtter infektiøs gastrit.
Bakterierne kan ligge i slimlaget langs overfladeepitelet.
H. pylori koloniserer ventriklens slimhinde og kan give kronisk-aktiv inflammation. Patologen vurderer også glandulær atrofi og intestinal metaplasi, fordi de ændrer risikobilledet. Et negativt snit udelukker ikke altid infektion, især ved pletvis fordeling eller efter syrehæmmende behandling.
Tab af oxyntiske kirtler og parietalceller giver atrofi.
Intrinsic factor-mangel kan føre til B12-mangel og perniciøs anæmi.
Corpus- og fundusdomineret atrofi med kronisk inflammation passer med autoimmun gastrit. Parietalceller producerer syre og intrinsic factor; tab af sidstnævnte kan svække B12-optagelsen. Anti-parietalcelle- og anti-intrinsic-factor-antistoffer er støttefund, men histologi og klinik skal samles.
Øvre GI-neoplasi
Adenokarcinom danner maligne kirtler eller dårligt sammenhængende tumorceller.
T1a er begrænset til mucosa; T1b når submucosa.
En overfladisk biopsi kan påvise karcinom, men vurderer ofte ikke hele dybden. I et resektat skelnes invasion i mucosa fra submucosa og derefter dybere væglag. Tumortype, resektionsrand og lymfeknuder er særskilte dele af patologisvaret.
Tubulært adenokarcinom danner kirtler.
Dårligt kohæsive celler kan infiltrere diffust; signetringceller er ét mønster.
Tubulære tumorer kan danne en afgrænset ulcererende eller polypøs proces. Dårligt kohæsivt karcinom kan sprede sig mellem normale strukturer og stivgøre ventrikelvæggen; det diffuse billede kaldes linitis plastica. Begreberne signetringcellekarcinom og linitis plastica er beslægtede, men ikke synonymer.
HER2-overekspression kan være et mål for HER2-rettet behandling.
PD-L1 og MSI/dMMR kan indgå i valg af immunterapi ved avanceret sygdom.
Immunhistokemi og eventuelt supplerende analyse kan klassificere HER2-status. PD-L1 vurderes med en relevant score, mens MSI eller mismatch-repair-status siger noget om DNA-reparationssystemet. Markørerne bruges sammen med tumorlokalisation, stadie og gældende behandlingskriterier, ikke som løsrevne ja/nej-etiketter.
Duodenum og mesenkym
Villusatrofi, krypthyperplasi og flere intraepiteliale lymfocytter er kernemønstret.
Forandringerne kan være pletvise og er ikke alene specifikke for cøliaki.
Normale tyndtarmsvilli er markant længere end krypterne. Ved aktiv cøliaki bliver villi kortere, krypterne større og intraepiteliale T-lymfocytter flere. Et forhøjet lymfocyttal uden villusatrofi kan også have andre årsager og kræver serologi og klinisk kontekst.
IgA anti-transglutaminase vurderes sammen med total IgA.
Ved stærk mistanke tages biopsier fra duodenum og bulbus, selv ved normal makroskopi.
En glutenfri diæt før udredning kan normalisere antistoffer og slimhinde. Den danske guideline anbefaler flere duodenalbiopsier og mindst én fra bulbus ved relevant mistanke. Positiv serologi og typisk histologi styrker hinanden; isoleret intraepitelial lymfocytose afgør ikke diagnosen.
GIST er knyttet til de interstitielle Cajal-celler eller deres forstadier.
Morfologi sammen med CD117/KIT og DOG1 støtter diagnosen.
En spindelcelle- eller epiteloid tumor i ventrikel eller tyndtarm kan være GIST. Patologen skelner den fra leiomyom, schwannom og andre mesenkymale tumorer med morfologi og immunfarvninger. CD117 er ofte positiv, men ikke et krav i alle tilfælde; DOG1 og molekylær analyse kan hjælpe.
Tumorstørrelse, lokalisation og mitosetal indgår i risikovurderingen.
Mutationsprofilen er vigtig før systemisk tyrosinkinasehæmning.
Hvor stor er tumoren, hvor sidder den, og hvor hurtigt deler cellerne sig? Disse oplysninger hjælper med at vurdere risiko for recidiv efter resektion. Hvis systemisk behandling overvejes, er mutationsanalyse relevant, fordi KIT- og PDGFRA-varianter ikke har samme følsomhed for lægemidler.
MCQouture
6 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-E23-04
Afventer faglig gennemgang.