ProMedius Study

Kort fortalt

Pancreassygdomme I

Akut pankreatitis: diagnose, årsager, sværhedsgrad, billeddiagnostik, støttebehandling, galdevejsindgreb og komplikationer.

Diagnose

Genkend anfaldet og find årsagen

Akut, vedvarende øvre abdominalsmerte er et signal

Standard

Epigastriske smerter med eventuel udstråling til ryg og opkastning giver mistanke om akut pankreatitis.

Feber, takykardi, hypotension eller respiratorisk påvirkning kræver samtidig vurdering af kredsløb og organsvigt.

Start med klinikken

Spørg til smerteforløb, tidligere galdestensanfald, alkohol, nye lægemidler og tidligere pankreatitis. Undersøg vitale værdier, hydreringsgrad, ikterus og peritoneal reaktion. Smerternes styrke eller udstråling fortæller ikke alene, om sygdommen er svær. Andre akutte årsager til øvre abdominalsmerter må stadig overvejes.

To af tre kriterier stiller diagnosen

Standard

Kræv to af tre: typiske smerter, amylase eller lipase over tre gange øvre normalgrænse, eller karakteristiske billedfund.

Ved overbevisende smerter og enzymer er CT ikke nødvendig alene for at bekræfte diagnosen.

Prøverne svarer på ét spørgsmål

Amylase og lipase kan begge indgå i diagnosen; lipase er ofte mere pankreasspecifik og forbliver typisk forhøjet længere. Enzymstigning alene er ikke lig med pankreatitis, og størrelsen af stigningen siger ikke, hvor svært forløbet bliver. Ved atypisk forløb eller usikker diagnose kan billeddiagnostik afklare både pankreas og differentialdiagnoser.

Galdesten og alkohol er startpunkter, ikke hele listen

Standard

Led efter galdesten og alkohol, men spørg også til triglycerider, calcium, lægemidler og nylig ERCP.

Uforklaret eller recidiverende pankreatitis kræver videre årsagsudredning.

Årsagen ændrer næste skridt

Anamnesen omfatter medicinændringer, alkohol, tidligere biliære smerter, procedurer og familiær sygdom. Levertal, triglycerider, calcium og ultralyd af galdeblære og galdeveje hjælper med at finde en behandlingsbar årsag. Ved nylig opstart af azathioprin er lægemiddeludløst pankreatitis et konkret alternativ; sammenfald i tid er et spor, ikke i sig selv bevis.

Ultralyd leder efter den udløsende sten

Standard

Transabdominal ultralyd og levertal er første spor ved mistanke om biliær pankreatitis.

Forhøjet ALAT støtter galdestensårsag, men påviser ikke en tilbageværende choledochussten.

Skeln passeret sten fra fastsiddende sten

En sten kan være passeret, når patienten undersøges. Se på udviklingen i bilirubin, kolestase, feber og galdevejsdilatation sammen med ultralydsfundet. Hvis der fortsat er mistanke om choledochussten uden sikker kolangitis, kan EUS eller MRCP afklare galdevejen, før man vælger terapeutisk ERCP.

Risikobedømmelse

Følg patienten, ikke kun tallene

Varigt organsvigt definerer den svære gruppe

Standard

Mild: intet organsvigt og ingen komplikationer. Moderat svær: forbigående organsvigt under 48 timer eller lokal komplikation.

Svær pankreatitis indebærer organsvigt, der varer over 48 timer.

Klassificér dynamisk

Se efter respiratorisk, renalt og kredsløbsmæssigt svigt, og gentag vurderingen i de første døgn. En patient med steril ansamling kan være moderat svær uden vedvarende organsvigt, mens en patient med persisterende organpåvirkning er svært syg, selv før nekrose er synlig. Klassifikationen beskriver det udviklede forløb, ikke en sikker dom ved ankomsten.

Amylase diagnosticerer; udviklingen vurderes bredere

Standard

En høj amylase er ikke et mål for nekrose eller prognose.

CRP efter de første døgn, karbamid, hæmatokrit og organfunktion kan støtte en løbende risikovurdering.

Brug prøven til det rigtige formål

Amylase eller lipase indgår i diagnosen, men faldende enzymværdi garanterer ikke klinisk bedring. Følg smerter, puls, blodtryk, respiration, diurese og væskebalance sammen med relevante blodprøver. Et højt eller stigende CRP kan varsle komplikationer, men kan ikke alene skelne steril inflammation fra inficeret nekrose.

CT har en opgave, men ikke altid på dag ét

Standard

Tidlig rutine-CT for at gradere et klart, ukompliceret tilfælde anbefales ikke.

CT er relevant ved usikker diagnose, klinisk forværring eller mistanke om komplikation.

Vælg tidspunkt efter spørgsmålet

Ultralyd undersøger især galdevejsårsagen; kontrast-CT undersøger blandt andet nekrose og ekstrapancreatiske komplikationer. Hvis sværhedsgraden skal afklares billedmæssigt, er konventionel CT mere informativ efter omtrent 72-96 timer end helt tidligt. Vent ikke på dette tidspunkt, hvis en anden akut diagnose eller markant forværring kræver hurtig billeddiagnostik.

Første døgn

Støt organerne og fjern hindringen, når det er nødvendigt

Giv væske tidligt, og revurdér ofte

Standard

Isoton, balanceret krystalloid er udgangspunkt; hypovolæmi kræver korrektion.

Undgå et fast stort væskevolumen til alle: overhydrering kan skade.

Målet er perfusion, ikke liter

Start væskebehandling efter klinisk tilstand, og revurdér puls, blodtryk, diurese, respirationsstatus og blodprøver hyppigt i det første døgn. Ringer-laktat er et foretrukket valg. Patienter med hjerte- eller nyresygdom og tegn på overhydrering kræver særlig forsigtighed; et hypotensivt patientforløb kan omvendt kræve bolus og tæt overvågning.

Smertelindring og tidlig ernæring hører til behandlingen

Standard

Behandl smerter tilstrækkeligt; opioider kan bruges ved stærke smerter.

Ved mildt forløb kan patienten spise tidligt, når det tolereres; rutinemæssig faste giver ingen gevinst.

Tarmen må bruges

Tilpas analgetika til smerte og kontraindikationer; morfin er ikke generelt forbudt ved pankreatitis. Ved mild sygdom påbegyndes oral føde efter tolerance, uden at vente på normal amylase. Ved sværere forløb og utilstrækkeligt indtag bruges enteral sondeernæring; parenteral ernæring reserveres til situationer, hvor enteral ernæring ikke kan dække behovet.

ERCP er behandling, ikke standardudredning

Standard

Biliær pankreatitis med kolangitis kræver tidlig galdevejsaflastning med ERCP.

Uden kolangitis gavner rutinemæssig tidlig ERCP ikke, heller ikke blot fordi pankreatitisen ser svær ud.

Find indikationen før instrumentet

ERCP kan fjerne sten og drænere galdevejen, men proceduren har selv komplikationer. Ved kolangitis iværksættes akut behandling og plan for tidlig ERCP. Ved mistanke om vedvarende choledochussten uden kolangitis kan EUS eller MRCP bekræfte stenen, hvorefter ERCP udføres terapeutisk efter det kliniske forløb.

Fjern årsagen til næste galdestensanfald

Standard

Efter mild galdestenspankreatitis tilstræbes kolecystektomi under samme indlæggelse.

Ved nekrose eller større væskekollektioner må operationens tidspunkt ofte udskydes.

Forløbets sværhedsgrad afgør timing

Et afsluttet mildt anfald uden relevante komplikationer bør normalt følges af kolecystektomi før udskrivelse for at forebygge recidiv. Ved moderat-svær eller svær pankreatitis, især med nekrose eller peripancreatiske ansamlinger, planlægges operation først efter bedring og ofte når ansamlingerne er svundet. ERCP med sfinkterotomi erstatter ikke automatisk senere vurdering af galdeblæren.

Forløb

Skeln ansamling, infektion og senfølger

Væske og nekrose er ikke samme komplikation

Standard

En akut væskeansamling er ikke automatisk en pseudocyste.

Nekrotisk materiale kan senere blive indkapslet som walled-off necrosis; typen styrer behandling.

Beskriv indhold og tid

Ved interstitiel pankreatitis kan en tidlig peripancreatisk væskeansamling opstå uden nekrose. Efter omtrent fire uger kan en velafgrænset, primært væskefyldt ansamling betegnes pseudocyste. Nekrotiserende pankreatitis kan give akut nekrotisk ansamling, senere indkapslet nekrose med fast debris. Billedfundet alene er ikke operationsindikation.

SIRS er ikke automatisk inficeret nekrose

Standard

Giv ikke antibiotika forebyggende ved steril pankreatitis eller steril nekrose.

Ved kolangitis, anden påvist infektion eller stærk mistanke om inficeret nekrose er antibiotika relevant.

Søg årsagen til ny forværring

Ved senere feber, sepsis eller klinisk forværring undersøges for inficeret nekrose og andre infektionsfoci. Luft i en nekrotisk ansamling støtter mistanken, men vurderes sammen med klinikken. Rutinemæssig finnålsaspiration er ikke påkrævet for at bekræfte inficeret nekrose; dyrkning vælges, når den kan afklare behandlingen.

Drænér, når komplikationen kræver det

Standard

Symptomgivende eller inficeret ansamling kan kræve drænage; steril, asymptomatisk ansamling observeres ofte.

Hvis patienten er stabil, kan intervention mod nekrose som regel vente på indkapsling.

Planlæg med erfarent team

Infektion med svigtende konservativ behandling, vedvarende smerter eller ernæringssvigt samt galdevejs- eller tarmpassageobstruktion kan udløse intervention. Endoskopisk eller perkutan drænage vælges efter anatomi og ekspertise; nekrosektomi er ikke første refleks. Om muligt afventes modning af ansamlingen omkring fire uger, men ustabilitet kan kræve tidligere handling.

Et overstået anfald kan efterlade funktionstab

Standard

Efter især nekrotiserende pankreatitis vurderes eksokrin insufficiens og diabetes.

Forebyg nyt anfald ved at behandle årsagen og gennemgå alkohol, rygning og metaboliske risici.

Spørg til fordøjelse og glukose

Steatorré, vægttab og mangel på fedtopløselige vitaminer kan pege på eksokrin pancreasinsufficiens; fækal elastase kan støtte udredningen, men vandig afføring kan give falsk lav værdi. Ny eller forværret diabetes kan være en senfølge. Kontrol af vedvarende ansamlinger og plan for årsagsbehandling tilpasses det konkrete forløb.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 F26

Ny medicin og akutte smerter

Spørgsmål 1 af 2

x

18. En 28-årig mand med kendt ileokolisk Crohn´s sygdom er i klinisk remission og har været i behandling med azathioprin i 4 uger. Han henvender sig med 2 dages varende epigastrielle smerter, kvalme og opkastninger. Har har ingen alkoholoverforbrug. Objektivt findes ømhed i epigastriet uden peritoneal reaktion. Blodprøver viser: ALAT 190 U/L (10-70 U/L). Amylase 820 U/L (10-65 U/L). Basisk fosfatase 165 U/L (40-120 U/L). Normal bilirubin. Hvad er den mest sandsynlige forklaring på patientens tilstand?

Kilde-ID: K3-F26-18