ProMedius Study

Kort fortalt

Pancreassygdomme II

Kronisk pankreatit og pankreascancer: årsager, funktionstab, udredning, resektabilitet og behandling.

Kronisk pankreatit

Forstå sygdommen og dens følger

Kronisk pankreatit er mere end et langt akut anfald

Standard

Gentagen skade kan føre til varig fibrose og gangforandringer.

Smerte, eksokrin insufficiens og diabetes kan optræde i forskellig rækkefølge.

Tænk struktur og funktion

Kronisk pankreatit er en vedvarende fibroinflammatorisk proces. Gentagne akutte anfald kan være et forstadium hos nogle, men ét akut anfald betyder ikke, at patienten har kronisk sygdom. Forkalkninger og gangforandringer er stærke strukturelle spor; fravær af disse udelukker ikke tidlig sygdom.

Alkohol og rygning er vigtige, men ikke de eneste årsager

Standard

Spørg til alkohol og tobak; undersøg også metaboliske, autoimmune, arvelige og obstruktive spor.

Galdestensudløst akut pankreatit bliver sjældent til kronisk pankreatit alene.

Brug årsagen til at målrette udredningen

Alkohol og rygning øger risikoen og kan virke sammen. Hypertriglyceridæmi, hypercalcæmi, genetisk disposition og gangobstruktion er andre muligheder. Autoimmun pankreatit kan ligne tumor og kræver særlig udredning; steroidbehandling må ikke erstatte afklaring af mulig malignitet.

Smerter er hyppige, men ikke et krav

Standard

Øvre abdominalsmerter med udstråling mod ryg og måltidsforværring passer, men er uspecifikke.

En patient kan have betydelig funktionsnedsættelse uden udtalte smerter.

Spørg til mønster og konsekvens

Smerterne kan være anfaldsvise eller vedvarende. Vurder fødeindtag, vægttab, alkohol, tidligere pankreatitis og analgetikaforbrug. Smerte efter måltider kan skyldes flere sygdomme; kronisk pankreatit skal ikke konkluderes ud fra lokalisationen alene.

Eksokrin og endokrin svigt skal opdages hver for sig

Standard

Eksokrin svigt giver steatoré, vægttab og mangel på fedtopløselige vitaminer.

Endokrin svigt kan give diabetes; normal amylase udelukker ingen af delene.

To funktioner, to opfølgninger

Spørg til fedtet afføring, afføringsændring, ernæringsstatus og vægt. Mål glukose eller HbA1c ved mistanke om diabetes. Et lavt enzymniveau i blodet er ikke en tilstrækkelig funktionstest, og symptomernes intensitet afspejler ikke altid graden af strukturel skade.

Undersøgelser

Adskil struktur, funktion og anden sygdom

CT eller MR vurderer strukturen først

Standard

CT eller MR er første billedmæssige trin ved mistanke om kronisk pankreatit.

EUS og MRCP kan afklare usikre fund; ERCP er normalt terapeutisk, ikke første diagnostiske test.

Vælg modalitet efter spørgsmålet

CT kan vise forkalkninger, atrofi, komplikationer og en mulig tumor. MR/MRCP beskriver gangsystem og parenkym uden ioniserende stråling. Ved fortsat mistanke trods uafklarede tværsnitsbilleder kan EUS eller sekretinstimuleret MRCP være relevante på specialistniveau.

Fækal elastase undersøger eksokrin insufficiens

Standard

Bestil fækal elastase ved steatoré, vægttab eller anden konkret mistanke om eksokrin insufficiens.

Vandig afføring kan give falsk lav koncentration.

Prøven skal være egnet

Brug helst formet eller halvfast afføring. En værdi under 100 µg/g taler stærkt for eksokrin insufficiens; 100-200 µg/g er et grænseområde, som kræver samlet vurdering. Prøven kan tages under enzymbehandling. Den fortæller ikke i sig selv, om årsagen er kronisk pankreatit eller cancer.

Vægttab og ikterus skifter prioritet

Standard

Ny ikterus, markant vægttab eller ændrede smerter kræver hurtig revurdering.

Kronisk pankreatit beskytter ikke mod samtidig pankreascancer.

Spørg hvad der er nyt

Malabsorption kan forklare vægttab, men ikke automatisk ikterus eller en ny fokal udfyldning. Galdestenssygdom, galdevejsstenose, ulcus, mesenteriel iskæmi og malignitet kan ligne dele af symptombilledet. Vælg billeddiagnostik og videre udredning ud fra den aktuelle risiko, ikke den gamle diagnose alene.

Behandling

Behandl årsag, smerte og insufficiens

Alkohol- og rygestop er en del af behandlingen

Standard

Rådgiv og tilbyd støtte til alkohol- og rygestop.

Behandl en påvist metabolisk eller autoimmun årsag målrettet.

Årsagen kan stadig påvirkes

Tobak og alkohol bidrager til progression og komplicerer smerte- og ernæringsbehandling. Hjælp til ophør er derfor et konkret behandlingstiltag, ikke blot et livsstilsråd. Hypercalcæmi og hypertriglyceridæmi behandles efter deres årsag; autoimmun pankreatit håndteres på specialistniveau.

Smertebehandling kræver en forklaring på smerten

Standard

Vurder først komplikation eller gangobstruktion, der kan behandles.

Pankreasenzymer bruges mod eksokrin insufficiens, ikke som generel smertebehandling.

Vælg ikke automatisk mere opioid

Planen kombinerer risikofaktorbehandling, ernæring, individuel analgesi og vurdering af strukturelle årsager. Ved sten eller dominerende stenose i en dilateret pancreasgang kan endoskopisk behandling overvejes. Ved vedvarende obstruktionssmerter kan kirurgisk behandling give bedre langtidseffekt hos udvalgte patienter; beslutningen kræver et erfarent team.

Enzymer gives med mad og justeres efter effekt

Standard

Ved påvist eksokrin insufficiens gives pankreasenzymer med måltider og mellemmåltider.

Følg vægt, afføring og ernæringsmangler; undgå rutinemæssigt meget fedtfattig kost.

Behandl malabsorption, ikke bare diarré

Enzymerne skal blandes med føden. Dosis tilpasses måltidets størrelse og fedtindhold samt klinisk respons. Vurder fedtopløselige vitaminer, vægt og ernæringstilstand, og involvér diætist ved behov. En meget fedtfattig kost kan forværre utilstrækkeligt energiindtag.

Komplikationens mekanisme bestemmer indgrebet

Standard

Pseudocyste, galdevejsobstruktion og vaskulære komplikationer kræver forskellige løsninger.

Et tilfældigt billedfund er ikke i sig selv en drænageindikation.

Kobl symptomer og anatomi

En symptomgivende pseudocyste eller en obstrueret galdevej kan kræve endoskopisk eller kirurgisk behandling. Ved blødning eller mistanke om pseudoaneurisme er hurtig vaskulær udredning vigtig; punktur af en uafklaret ansamling kan være farlig. Ved diabetes og eksokrin insufficiens er løbende medicinsk og ernæringsmæssig opfølgning nødvendig.

Pankreascancer

Find sygdommen og vælg et realistisk mål

Pankreascancer kan begynde uspecifikt

Standard

Vægttab, ny eller tiltagende øvre abdominalsmerte og ikterus er vigtige signaler.

Ny diabetes eller ændret smerteprofil kan skærpe mistanken, især sammen med andre fund.

Se mønsteret samlet

En tumor i caput kan afklemme choledochus og give ikterus, mørk urin, lys afføring og kløe. Smerter kan stråle til ryggen, og appetitløshed og hurtigt vægttab kan dominere. Ingen af disse symptomer er specifikke; ved persisterende mistanke må en tidligere galdestens- eller pankreatitdiagnose ikke forsinke målrettet udredning.

Pankreas-protokol-CT er central; CA 19-9 er ikke en test alene

Standard

Kontrast-CT med pankreasprotokol vurderer tumor, karrelationer og metastaser.

CA 19-9 kan støtte forløbsvurdering, men hverken påvise eller udelukke cancer alene.

Billedet kommer før markøren

CT af høj kvalitet er udgangspunkt for diagnose- og resektabilitetsvurdering. EUS kan belyse små eller uklare læsioner og muliggøre vævsprøve; MR kan supplere i udvalgte tilfælde. CA 19-9 kan være forhøjet ved kolestase og være normal hos nogle patienter med cancer. Plasma-amylase er ikke en central cancerundersøgelse.

Resektabilitet handler om kar, spredning og patient

Standard

Skeln resektabel, borderline resektabel, lokalt avanceret og metastatisk sygdom.

Beslutning om operation tages multidisciplinært ud fra både anatomi og funktionsniveau.

Stadie er en behandlingsbeslutning

CT vurderer især relationen til store arterier og vener samt fjernmetastaser. En caput-tumor kan kræve pankreatikoduodenektomi (Whipple), mens en tumor i corpus eller cauda typisk kræver en anden resektion. Selv ved teknisk mulig operation indgår komorbiditet, ernæringsstatus og patientens ønsker.

Behandlingens mål skal stå klart

Standard

Ved resektabel cancer kombineres operation med onkologisk behandling efter individuel vurdering.

Ved ikke-resektabel sygdom behandles både tumor og følger som smerte, ikterus og ernæringssvigt.

Kurativt sigte er ikke det samme som symptomlindring

Efter resektion er adjuverende kemoterapi vigtig; egnede patienter kan tilbydes et intensivt regime, mens andre får et mindre belastende alternativ. Borderline eller lokalt avanceret sygdom kan kræve forbehandling og ny resektabilitetsvurdering. Ved metastatisk sygdom vælges systemisk og lindrende behandling efter performance status og patientens mål.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 F25

Kronisk pankreatit og funktionstab

Spørgsmål 1 af 2

x

Typiske symptomer og fund hos patient med kronisk pankreatitis er..

Forstoppelse, mangel på jern og ledsmerterVandtynde aføringer, B12 mangel og sure opstødBlodige aføringer, mavesmerter, lave blodsukreSteatoré, højt blodsukker og mangel på fedtopløselige vitaminer.Forstoppelse, B12 mangel, mavesmerter.

Kilde-ID: K3-F25-58