ProMedius Study

Kort fortalt

Tarminfektioner

Skeln vandig fra inflammatorisk diarré, genkend dehydrering og udvælg patienter til målrettet prøvetagning. Lær de mønstre, hvor ukritisk antibiotika eller stoppende medicin kan være en fejl.

Mekanismer

Læs forløbet før patogenlisten

Diarré beskriver en ændring, ikke en årsag

Standard

Typisk mindst tre løse afføringer på et døgn eller klart hyppigere end patientens normale mønster.

Sekretion og absorption kommer i ubalance; det kliniske problem er væske- og salttab.

Start med patientens normaltilstand

Spørg hvor mange løse afføringer der er kommet, hvordan de ser ud, og hvad der er nyt for patienten. Tyndtarmen håndterer store væskemængder hver dag; når absorptionen ikke følger med sekretionen, kan colon ikke altid indhente tabet. Diarré kan være infektiøs, men også skyldes medicin, inflammatorisk sygdom eller anden akut abdominal tilstand.

Vandig og inflammatorisk diarré peger i forskellige retninger

Standard

Vandig, storvolumen-diarré peger ofte mod tyndtarm eller sekretorisk mekanisme.

Blod, feber, tenesmer og små afføringer øger mistanken om colitis.

Et mønster, ikke et facit

Toksinbetinget eller viral gastroenteritis er ofte vandig. Invasiv eller inflammatorisk tarmsygdom kan give blod, slim, feber og nedre abdominalsmerter. Det er nyttigt til prioritering af prøver og differentialdiagnoser, men fæcesudseende kan ikke pålideligt artsbestemme en bakterie. STEC kan give blodig diarré uden høj feber.

Tid og smittevej gør anamnesen skarpere

Standard

Spørg hvem der ellers blev syge, hvad der blev spist, og hvornår symptomerne begyndte.

Rejse, dyr, fødevarearbejde og nylig indlæggelse kan ændre både mistanke og smittehåndtering.

Byg en kort ekspositionslinje

Et fælles måltid med flere syge, kontakt til en opkastende person, fjerkræ, upasteuriserede produkter eller urent vand peger mod forskellige smitteveje. Spørg også til rejser, institution, sundhedsarbejde, nylig antibiotika og sygehusophold. Inkubationstid kan hjælpe med at sortere muligheder, men er sjældent præcis nok til at identificere agens alene.

Hurtig opkastning efter et måltid er et andet spor end invasiv diarré

Standard

Meget kort interval til dominerende opkast hos flere efter samme mad kan skyldes præformeret toksin.

Norovirus kan også give pludselig opkast og diarré i klynger.

Brug forløbet uden at overdiagnosticere

Præformeret toksin dannet i mad før indtagelse kan give hurtig kvalme og opkast hos flere, ofte med kort forløb. Norovirus er et andet oplagt udbrudsspor, især når der er tæt kontakt mellem personer. Feber, blodig diarré eller tiltagende sygdom passer dårligere med en ukompliceret kortvarig madforgiftning og bør få dig til at genoverveje hypotesen.

Klinik

Afgør hvem der skal undersøges

Stil de spørgsmål, der ændrer beslutningen

Standard

Notér debut, antal og type afføringer, blod, feber, smerter og opkast.

Spørg til væskeindtag, urin, andre syge, medicin, rejse og risikofaktorer.

Få et anvendeligt billede på få minutter

En kort, målrettet anamnese skelner den stabile patient med få timers vandig diarré fra patienten med feber, blod eller tiltagende væsketab. Spørg om andre blev syge efter samme måltid, om der er nylig antibiotika eller indlæggelse, og om patienten er immunsupprimeret. Arbejde med mad, børn eller sårbare patienter er vigtigt for smittevurderingen.

Væskestatus vejer tungere end et enkelt afføringstal

Standard

Se på almentilstand, kredsløb, diurese og evnen til at drikke.

Børn, ældre, gravide og immunsupprimerede tåler et kompliceret forløb dårligere.

Vurdér først alvor

Tegn på hypovolæmi, påvirkede vitale værdier, forvirring eller manglende mulighed for at holde væske i sig kræver hurtig klinisk vurdering. Blodig diarré, markant feber eller stærke lokaliserede smerter ændrer også prioriteten. En fast grænse for antal afføringer eller symptomdøgn er ikke alene en sikker triageregel.

Tag prøver, når svaret kan bruges

Standard

Ukompliceret, kortvarig vandig diarré kræver ofte ingen fæcesprøve.

Feber, blod, svære smerter, sepsistegn eller relevant eksposition kan begrunde målrettet mikrobiologi.

Knyt prøve til hypotese

Fæces-PCR kan bruges ved mistanke om bakterielle enteropatogener eller C. difficile i rette kliniske kontekst. Ved alvorlig sygdom vurderes væske-/nyretal og eventuelt bloddyrkning. Positiv PCR kan kræve yderligere dyrkning for resistens eller udbrudssporing. Bestil ikke en bred pakke rutinemæssigt: både prøvetype og fortolkning afhænger af symptomer og epidemiologi.

Rehydrering er behandlingens første beslutning

Standard

Oral rehydreringsopløsning er førstevalg ved let til moderat dehydrering, når patienten kan drikke.

Svær dehydrering eller shock kræver akut behandling; antibiotika er ikke rutine ved vandig diarré.

Behandl tabet, ikke kun patogennavnet

Væske og salte skal erstattes løbende. Ved let til moderat dehydrering er oral rehydreringsopløsning et godt udgangspunkt; alvorlig kredsløbspåvirkning kan kræve intravenøs væske og akut vurdering. Mange tarminfektioner er selvlimiterende. Empirisk antibiotika til alle med diarré giver derfor ikke mening og kan være skadeligt, hvis STEC er en mulighed.

Patogener

Kend de vigtige faldgruber

Campylobacter og non-tyfoid Salmonella er ofte fødevarebårne

Standard

Begge kan give feber, mavesmerter og diarré; Campylobacter kan være blodig.

De fleste ukomplicerede tilfælde behandles med væske og observation, ikke automatisk antibiotika.

To nyttige mønstre

Campylobacter forbindes ofte med utilstrækkeligt varmebehandlet fjerkræ og kan give inflammatorisk diarré. Non-tyfoid Salmonella kan komme fra forskellige animalske fødevarer og spænder fra mild gastroenteritis til invasiv sygdom. Mønstrene leder udredningen, men fødevaren eller symptomet alene stiller ikke diagnosen. Vurder især sårbare patienter for komplikationer.

Tænk C. difficile efter antibiotika eller indlæggelse

Standard

Antibiotika er en central risikofaktor; høj alder og komorbiditet øger sårbarheden.

Test en patient med relevant ny diarré, ikke et asymptomatisk positivt fund.

Klinik før PCR

C. difficile kan give alt fra løs diarré til svær colitis. Risikoen stiger især efter antibiotika og i sundhedsvæsenet; alder og sygdomsbyrde har betydning. Protonpumpehæmmere er epidemiologisk associeret med CDI, men sammenhængen er ikke et sikkert bevis for årsag hos den enkelte. En positiv test skal passe med en klinisk episode, da bærertilstand forekommer.

Blodig diarré kan være STEC: tænk HUS

Standard

STEC producerer Shiga-toksin og kan efterfølges af hæmolytisk-uræmisk syndrom.

Undgå rutinemæssig antibiotika og stoppende midler ved mistanke; følg klinik og relevante blod-/nyreprøver.

En vigtig undtagelse

Ved blodig diarré og mavesmerter skal STEC indgå i differentialdiagnosen, også uden høj feber. HUS er en trombotisk mikroangiopati med hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og nyrepåvirkning. Den kan opstå efter diarréfasen. Tidlig identifikation og kontrol af hæmoglobin, trombocytter og nyrefunktion er vigtig ved bekræftet eller stærkt mistænkt STEC.

Lad særlige ekspositioner åbne et nyt spor

Standard

Shigella, Yersinia, parasitter og enterisk feber overvejes ud fra klinik og eksposition.

Håndhygiejne, sikre fødevarer og lokal smittevejledning forebygger videre spredning.

Ikke alle diarréer er den samme infektion

Blodig diarré med feber kan passe med Shigella; Yersinia kan ligne appendicit. Ved langvarig diarré efter rejse bliver parasitter som Giardia relevante. Systemisk febersygdom efter rejse kan give mistanke om tyfoid/paratyfoid infektion snarere end almindelig gastroenteritis. Diagnoserne kan ikke stilles ud fra én eksposition alene, og behovet for test eller smitteindsats afhænger af situationen.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

1 opgave i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E23

Risikofaktorer for C. difficile

Spørgsmål 1 af 1

x

Hvad er risikofaktorer for Clostridioides difficile infektion?

Antibiotika og probiotika (fx mælkesyrebakterier)Alder over 65 år, co-morbiditeter, antibiotika og protonpumpehæmmereAlder over 65 år og indtag af utilstrækkeligt varmebehandlet svinekød/fjerkræCo-morbiditet, alder over 65 år og udlandsrejseCo-morbiditeter, udlandsrejse og indtag af utilstrækkeligt varmebehandlet kvæg

Kilde-ID: K3-E23-08