ProMedius Study

Kort fortalt

Type 2-diabetes

Diagnostik, risikostratificering, personcentreret behandling og systematisk opfølgning ved type 2-diabetes hos voksne.

Diagnose

Bekræft sygdommen og bestem typen

Insulinresistens og aftagende insulinsekretion virker sammen

Standard

Type 2-diabetes skyldes både nedsat vævsrespons på insulin og relativ insulinmangel.

Overvægt kan bidrage, men er hverken et krav for diagnosen eller hele forklaringen.

To dele af samme problem

Lever og muskler reagerer mindre effektivt på insulin, mens betacellerne ikke længere kan kompensere tilstrækkeligt. Derfor stiger glukosen gradvist hos mange. Den enkelte patients vægt, genetik og øvrige sygdomme former forløbet, men et BMI alene klassificerer ikke diabetestypen.

Snigende symptomer udelukker ikke betydelig sygdom

Standard

Træthed, tørst, polyuri og recidiverende infektioner kan være de første tegn.

Vægttab, dehydrering eller bevidsthedspåvirkning kræver akut vurdering.

Genkend anledning til måling

Type 2-diabetes kan opdages tilfældigt, men et længere forløb med træthed, genital kløe, svampeinfektioner eller dårlig sårheling kan også være hyperglykæmi. Spørg til vægttab og akutte symptomer. Ved markant påvirkning vurderes glukose, ketoner, væskestatus og syre-base-forhold straks.

HbA1c skal bekræftes og kunne stoles på

Standard

Ved mistænkt type 2-diabetes er HbA1c på mindst 48 mmol/mol diagnostisk efter bekræftende måling.

Ændret erytrocytlevetid eller akut sygdom kan gøre HbA1c uegnet som diagnostisk test.

Brug den samme test igen

Hos en stabil, asymptomatisk voksen bekræftes et HbA1c i diabetesområdet med en ny laboratoriemåling. HbA1c afspejler de foregående ugers glukosepåvirkning, ikke dagens udsving. Ved anæmi, hæmoglobinopati, nyresvigt eller mistanke om pludseligt opstået insulinmangel bruges plasmaglukosebaseret diagnostik efter gældende kriterier.

Overvej anden diabetestype når forløbet ikke passer

Standard

Slankhed, hurtigt vægttab, ketose eller uventet tidligt insulinbehov bør få typen genovervejet.

C-peptid og anti-GAD kan hjælpe ved reel klassifikationsusikkerhed.

Mål med et konkret spørgsmål

C-peptid siger noget om kroppens egen insulinproduktion; anti-GAD støtter autoimmun diabetes. De er ikke rutineprøver til alle med type 2-fænotype. Ved mistanke om LADA, type 1 eller anden særlig diabetesform vurderes prøverne sammen med glukoseniveau, sygdomsvarighed, behandling og klinik.

Første plan

Læs hele risikoprofilen

HbA1c er kun ét felt i første risikokort

Standard

Registrér blodtryk, lipider, eGFR, urin-albumin/kreatinin-ratio og kendt hjerte-kar-sygdom.

Undersøg fødder og arrangér øjenundersøgelse ved diagnosen.

Saml oplysninger før valg af medicin

Gennemgå rygning, vægt, medicin, symptomer på hjerte- eller nyresygdom og patientens egne mål. Urin-albumin/kreatinin-ratio og eGFR er selvstændige risikomarkører. En forhøjet albuminmåling gentages, fordi infektion, belastning og biologisk variation kan påvirke resultatet.

Patientuddannelse og konkrete tilbud er behandling

Standard

Aftal realistiske ændringer i kost, aktivitet, rygning og vægt sammen med patienten.

Henvis til relevante diætist-, trænings- og kommunale tilbud frem for kun at give et kort råd.

Fra KRAM til handling

Forelæsningens praktiske pointe er, at forløbet bæres af almen praksis og samarbejdet med patienten. Sygdomsforståelse, ernæring, fysisk aktivitet og rygestop skal omsættes til et gennemførligt tilbud med opfølgning. Motivation, økonomi, bivirkninger og hverdagsliv er kliniske oplysninger, ikke forstyrrelser af behandlingsplanen.

Et godt HbA1c-mål er et individuelt mål

Standard

Tidlig god glukosekontrol mindsker især mikrovaskulær risiko.

Hypoglykæmi, skrøbelighed, lang sygdomsvarighed og polyfarmaci ændrer det rimelige mål.

Mål gevinst mod skade

Hos en yngre, ukompliceret patient kan man ofte sigte stramt, hvis det kan nås uden betydelig hypoglykæmi. Hos en skrøbelig patient kan symptomfrihed og behandlingsbyrde veje tungere. Genforhandl målet ved ændret sygdom, funktion eller medicin. Kopiér ikke et enkelt tal fra et ældre dias til alle.

Behandling

Vælg efter organrisiko og tolerance

Metformin er et udgangspunkt, ikke hele algoritmen

Standard

Metformin dæmper især leverens glukoseproduktion og giver sjældent hypoglykæmi alene.

Nyrefunktion, mavebivirkninger og akut sygdom påvirker anvendelsen.

Start med patientens risikoprofil

Metformin er et hyppigt førstevalg sammen med livsstilsindsats. Dosis optrappes efter tolerance og nyrefunktion. Ved allerede kendt hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt eller diabetisk nyresygdom kan organbeskyttende behandling prioriteres tidligt, også før metformin er fuldt optitreret.

SGLT2-hæmmere giver glukosuri og kan beskytte organer

Standard

Hæmning af renal glukosereabsorption sænker blodglukose.

Ved udvalgt hjerte- og nyresygdom tæller gevinsten ud over HbA1c-effekten.

Match lægemidlet med risikoprofilen

Ved hjertesvigt og diabetisk nyresygdom er en SGLT2-hæmmer ofte central, også hvis HbA1c ikke er højt. Behandlingsvalg kræver vurdering af nyrefunktion, væskestatus, bivirkninger og gældende indikation. Den glukosesænkende effekt kan aftage ved lav eGFR, mens organbeskyttende virkning stadig kan være relevant.

GLP-1-receptoragonister vægtes efter hjerterisiko og behandlingsmål

Standard

GLP-1-receptoragonister øger glukoseafhængig insulinsekretion og kan sænke vægt.

Valget afhænger af hjerte-kar-sygdom, tolerance, præference og aktuel adgang til behandling.

Undgå én medicin for alle

Ved kendt aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom kan en GLP-1-receptoragonist med dokumenteret effekt være relevant. Hos andre vægtes behov for glukosesænkning, vægtændring, gastrointestinal tolerance, pris og patientens ønsker. Den sættes ikke automatisk over SGLT2-hæmmer hos enhver patient med overvægt.

Insulin og sulfonylurinstof kræver opmærksomhed på hypoglykæmi

Standard

Sulfonylurinstoffer stimulerer insulinsekretion også når glukosen er lav.

Insulin kan være nødvendigt ved udtalt hyperglykæmi eller svigtende egenproduktion.

Effekt er ikke den eneste afvejning

Ved markant dysregulation med symptomer eller mistanke om insulinmangel vurderes insulinbehov hurtigt. Hos andre kan sulfonylurinstof eller insulin sænke HbA1c, men hypoglykæmi og vægtændring skal indgå i beslutningen. Særligt hos ældre eller ved nedsat nyrefunktion er dette vigtigt.

Blodtryk og albuminuri behandles som selvstændige risici

Standard

Forhøjet blodtryk og vedvarende albuminuri øger både nyre- og hjerterisiko.

ACE-hæmmer eller AT2-receptorantagonist er vigtig ved albuminuri; kombiner ikke de to.

Bekræft før du klassificerer

Mål blodtryk ordentligt og gentag forhøjet urin-albumin/kreatinin-ratio. Ved hypertension og albuminuri er RAAS-blokade typisk et centralt behandlingsvalg, med kontrol af kalium og nyrefunktion. SGLT2-hæmmer kan supplere ved den relevante nyreprofil; et pænt HbA1c fjerner ikke denne risiko.

Statin, rygning og blodtryk er del af diabetesbehandlingen

Standard

LDL og kendt aterosklerotisk sygdom ændrer den kardiovaskulære plan.

Antitrombotisk behandling hører ikke automatisk til ved diabetes alene.

Se hele risikoen

Statinbehandling vurderes efter samlet hjerte-kar-risiko, ikke efter HbA1c. Rygning, blodtryk, lipider og albuminuri adresseres samtidig med glukose. Ved tidligere infarkt eller apopleksi indgår sekundær forebyggelse; uden manifest karsygdom vejes mulig gevinst af trombocythæmning mod blødningsrisiko.

Opfølgning

Fang det, der ikke mærkes endnu

Nyre, øjne og fødder skal undersøges systematisk

Standard

Urin-albumin/kreatinin-ratio og eGFR følges, også når patienten er symptomfri.

Øjenundersøgelse og fodstatus indgår fra starten af forløbet.

Forebyg det der endnu ikke mærkes

Retinopati, neuropati og tidlig nyrepåvirkning kan være til stede ved diagnosen. Arrangér øjenundersøgelse, undersøg føddernes hud, sensibilitet og kredsløb, og aftal gentagen nyrekontrol. Fund ændrer både opfølgningsinterval og behandlingsprioritet; et normalt HbA1c erstatter ikke screeningen.

En god plan kan følges og revideres

Standard

Aftal hvem der følger HbA1c, blodtryk, lipider, nyretal og bivirkninger op.

Justér mål og medicin, når risiko, tolerance eller patientens situation ændrer sig.

Afslut konsultationen med næste skridt

Planlæg tidspunkt for kontrol, relevante prøver, øjne og fødder, eventuel kommunal støtte og hvem der tager kontakt ved afvigelser. Gennemgå behandlingsbyrde og forståelse. Ved utilstrækkelig effekt spørges først, om diagnosen, målet, indikationen og den faktiske mulighed for at følge planen stadig passer.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

6 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 F26

Snigende debut

Spørgsmål 1 af 6

x

70. Hvilket af nedenstående symptomer er typisk hos patienten med debut af type 2 diabetes, men atypisk hos patienten hos type 1 diabetes?

Kilde-ID: K3-F26-70