Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Et mavesår er et fund med en årsag. Find årsagen, afgør om det er kompliceret, og kontrollér at behandlingen løste problemet.
Test førstKort fortalt
Mavesårets mekanismer, H. pylori og NSAID, sikker diagnostik, behandling, opfølgning samt faresignaler ved blødning og perforation.
Hvorfor
Syre og pepsin møder slim, bikarbonat og god slimhindeperfusion.
Svigt i forsvaret kan være lige så vigtigt som høj syreproduktion.
Et peptisk ulcus er en dybere slimhindedefekt i ventrikel eller duodenum. Syre-pepsin bidrager til skaden; slim, bikarbonat, prostaglandiner og blodforsyning beskytter vævet. Derfor kan både syrehæmning og fjernelse af en skadelig påvirkning være nødvendige for heling.
Infektion giver kronisk gastritis hos mange, men ikke alle får ulcus.
Påvist infektion ved peptisk ulcus er et behandlingsmål.
H. pylori lever i ventriklens slimlag og udløser kronisk inflammation. Den kan forstyrre slimhindens beskyttelse og i nogle tilfælde syre-reguleringen. Det øger risikoen for ulcus; sammenhængen forklarer, hvorfor effektiv eradikation mindsker recidiv.
NSAID kan give ulcus og blødning, også uden forudgående dyspepsi.
Tidligere ulcus, høj alder og samtidig aspirin eller antikoagulation øger risikoen.
Ibuprofen og andre NSAID hæmmer cyclooxygenase og dermed prostaglandindannelse. Spørg efter receptpligtig og håndkøbt medicin, tidligere ulcus og samtidig antitrombotisk behandling. Symptomer alene kan ikke bruges som sikker advarsel om, at et kompliceret ulcus er på vej.
Påvisning
Dyspepsi kan skyldes ulcus, men også refluks, funktionel sygdom og malignitet.
Blødning, vægttab, anæmi eller vedvarende opkast ændrer udredningen.
Beskriv smerter, debut, vægttab, medicin og tegn på blodtab. Et symptomskema kan hverken bekræfte eller udelukke et sår sikkert. Ved alarmsymptomer eller konkret mistanke om komplikation vælges hurtigere udredning; ved ukompliceret dyspepsi kan en anden strategi være relevant efter alder og risikoprofil.
Gastroskopi lokaliserer såret og vurderer eventuelle blødningsstigmata.
Ved ventrikelulcus er biopsi og kontrol af heling særlig vigtig.
Ved påvist ventrikelulcus skal malignitet udelukkes med relevante biopsier og plan for kontrolgastroskopi efter heling. Et ukompliceret duodenalulcus kræver normalt ikke samme rutinemæssige endoskopiske helingskontrol, hvis årsagen behandles og forløbet er ukompliceret. Ved vedvarende symptomer eller usikker diagnose revurderes planen.
Urea-pusteprøve og fæcesantigen kan påvise aktuel H. pylori-infektion.
Serologi er uegnet til at dokumentere helbredelse efter behandling.
Uden endoskopi kan pusteprøve eller fæcesantigen anvendes. Ved gastroskopi kan biopsibaserede metoder supplere. En positiv antistofprøve kan afspejle tidligere eksposition og er ikke kontroltest efter eradikation. Testresultatet fortolkes sammen med tidligere behandling og aktuel syrehæmning.
Behandling
Syrehæmning fremmer heling.
H. pylori og NSAID-eksponering kræver hver sin årsagsrettede handling.
Er der H. pylori, kan NSAID stoppes, og er såret kompliceret? PPI bruges til sårheling efter relevant regime; påvist H. pylori eradikeres, og NSAID seponeres om muligt. Varighed og kontrol afhænger af sårets placering, størrelse, komplikationer og fortsat risikomedicin.
Behandlingsvalg afhænger af resistens, tidligere antibiotika og lokale anbefalinger.
Dokumentér eradikation med en aktiv-infektionstest efter passende interval.
Antibiotikaregimet vælges efter gældende vejledning og patientens tidligere eksponering og allergier. Efter kuren kontrolleres eradikation med pusteprøve, fæcesantigen eller en relevant biopsibaseret test. Fortsat dyspepsi alene beviser hverken behandlingssvigt eller fortsat ulcus.
Undgå NSAID efter ulcus, hvis et reelt alternativ findes.
Nødvendig antitrombotisk behandling må ikke håndteres som et valgfrit smertestillende middel.
Hvis NSAID er nødvendigt, bruges lavest passende eksponering og relevant mavebeskyttelse efter risikovurdering. Ved tidligere ulcus eller blødning kan PPI være vigtig, også efter H. pylori-eradikation. Aspirin til sekundær forebyggelse og antikoagulation kræver afvejning mod tromboserisiko sammen med behandlingsansvarlige.
Når det haster
Hæmatemese, melæna eller synkope kan være første tegn.
Kredsløbsstabilisering og endoskopisk vurdering går forud for rutineopfølgning.
Vurder vitalparametre, blodtab og antitrombotisk medicin. En patient kan have alvorlig øvre gastrointestinal blødning uden forudgående ulcussmerter. Endoskopi bruges til diagnose, risikovurdering og ved behov hæmostase; efterfølgende plan omfatter PPI, årsagsudredning og forebyggelse af reblødning.
Pludselige stærke smerter og peritoneal reaktion kan betyde perforation.
Ved vedvarende opkast og manglende passage må obstruktion overvejes.
Mistænkt perforeret ulcus med fri luft og peritonit kræver akut kirurgisk vurdering og behandling, ikke observation med PPI alene. Stabil patient kan ofte behandles laparoskopisk, mens åben kirurgi kan være nødvendig i andre tilfælde. Pylorusnær stenose kan give retention og opkast og kræver anden udredning end ukompliceret dyspepsi.
Genovervej medicin, H. pylori-status, diagnose og behandlingsadhærens.
Malignitet skal særligt tænkes ved ventrikelulcus.
Ved manglende heling eller recidiv kontrolleres, om NSAID eller aspirin fortsætter, om H. pylori er eradikeret, og om syrehæmningen tages som planlagt. Endoskopi og biopsi kan være nødvendig, især ved ventrikelulcus. Behandlingssvigt må ikke automatisk tolkes som behov for mere PPI.
MCQouture
2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-F24-06
Afventer faglig gennemgang.