ProMedius Study

Kort fortalt

Viral hepatitis

Klinisk vurdering af akut hepatitis, fortolkning af HBV- og HCV-prøver samt forebyggelse og behandling. Til sidst: de afgørende forskelle ved HAV, HDV og HEV.

Første vurdering

Akut hepatitis er også en hastegrad

Ikterus og højt ALAT er et udgangspunkt, ikke en ætiologi

Standard

Træthed, kvalme, mørk urin og ikterus kan ledsage akut virushepatitis.

Lægemidler, galdevejsobstruktion og andre leverpåvirkninger skal fortsat overvejes.

Begynd med forløb og eksposition

Afklar debut, almentilstand, medicin og kosttilskud, rejser, blod- og seksuel eksposition samt kendt leversygdom. ALAT viser hepatocellulær skade, men fortæller hverken hvilket virus der er årsagen, eller om leveren stadig fungerer. Bilirubin, INR og det kliniske billede hjælper med at vurdere sværhedsgraden.

INR og encefalopati ændrer hasten

Standard

Stigende INR ved akut hepatitis er et faresignal, også når ALAT falder.

Ny konfusion eller encefalopati kræver akut specialistvurdering.

Vurder funktion, ikke kun celleskade

ALAT kan være meget højt ved en selvlimiterende infektion og falde, når fungerende hepatocytter går tabt. Følg derfor INR, bilirubin, bevidsthed og klinisk udvikling. Ved påvirket syntesefunktion eller mental status kontaktes akut relevant levermedicinsk enhed; en rutinekontrol er ikke tilstrækkelig.

Bestil virusspecifikke prøver efter spørgsmålet

Standard

HBsAg og anti-HBc IgM kan belyse akut HBV; anti-HCV skal ved positivitet følges af HCV-RNA.

En positiv antistofprøve betyder ikke automatisk aktuel infektion.

Adskil akut, kronisk og overstået

Testvalget følger smittevej, tidsforløb og mistanke. Ved akut HBV undersøges HBsAg og eventuelt IgM anti-HBc; ved HCV kræves RNA for at påvise aktuel viraæmi. HAV-IgM og HEV-diagnostik anvendes ved relevant klinisk og epidemiologisk mistanke. En prøve tæt på eksposition kan skulle gentages efter relevant vinduesperiode.

Hepatitis B

Serologi, forløb og forebyggelse

Læs HBV-serologi som et mønster

Standard

HBsAg peger på aktuel HBV-infektion; anti-HBs på immunitet.

Anti-HBc viser eksposition og er normalt fraværende efter vaccination alene.

Tre prøver, tre forskellige spørgsmål

HBsAg angiver aktuel infektion, og vedvarende positivitet over seks måneder definerer kronisk HBV. Anti-HBs uden anti-HBc passer med vaccinationsimmunitet; anti-HBs sammen med anti-HBc passer med overstået infektion. Et isoleret anti-HBc-svar er ikke entydigt og kræver kontekst og eventuelt supplerende prøver.

Smittealderen ændrer risikoen for kronisk HBV

Standard

Perinatal smitte giver langt højere risiko for kronicitet end smitte som voksen.

Kronisk HBV kan føre til fibrose, cirrose og hepatocellulært karcinom.

Alder og sygdomsfase betyder noget

Den typiske voksne med akut HBV klarer infektionen, mens infektion hos nyfødte ofte bliver kronisk. Kronisk HBV er dynamisk: HBV-DNA, ALAT, HBeAg-status og fibrose kan ændre sig over tid. Patienter med cirrose eller anden høj risiko skal vurderes for relevant HCC-overvågning, også under antiviral suppression.

HBV-behandling supprimerer virus; den udrydder det sjældent

Standard

Tenofovir og entecavir er centrale antivirale muligheder ved kronisk HBV.

Behandlingsindikation afhænger af blandt andet HBV-DNA, ALAT, fibrose og cirrose.

Behandl patientens risiko

Specialist vurderer antiviral behandling på baggrund af virusmængde, leverinflammation, fibrose og særlige forhold som cirrose eller immunsuppression. Nukleos(t)idanaloger kan sænke HBV-DNA og risikoen for progression. Umåleligt HBV-DNA under behandling er suppression, ikke det samme som tab af HBsAg.

Forebyg især smitte til det nyfødte barn

Standard

Vaccination og hurtig postnatal profylakse hos børn af HBsAg-positive mødre er afgørende.

Høj maternel HBV-DNA kan give indikation for antiviral behandling under graviditet.

Perinatal forebyggelse

HBsAg-positivitet i graviditeten udløser vurdering af HBV-DNA og plan for barnet. Høj viraæmi kan medføre tenofovir senere i graviditeten; barnet skal have profylakse efter gældende program straks efter fødslen. Forebyggelse omfatter også vaccination af relevante kontakter og risikogrupper samt sikker håndtering af blodkontakt.

Hepatitis C

Aktiv infektion og virologisk helbredelse

Anti-HCV er et spor; HCV-RNA er aktiv infektion

Standard

Et positivt anti-HCV viser eksposition, ikke om patienten aktuelt er viraæmisk.

HCV-RNA i blodet dokumenterer aktuel infektion.

Reflekstest og vinduesperiode

Ved positiv anti-HCV følges op med HCV-RNA. Hvis RNA er negativ, er der ingen påviselig aktuel viraæmi, men antistoffet kan blive ved med at være positivt. Ved meget nylig smitte eller fortsat risiko kan RNA være relevant, selv om antistoffet endnu er negativt; tidspunktet for ny test afhænger af ekspositionen.

Vurder fibrose før og efter virologisk behandling

Standard

Elastografi estimerer leverstivhed; den er ikke en universel cirrosegrænse.

Avanceret fibrose påvirker behandlingsplan og efterfølgende HCC-overvågning.

Sæt målingen ind i sammenhæng

Fibrose kan vurderes ikke-invasivt med elastografi og supplerende markører. Resultatet skal tolkes med klinik, leverprøver og årsag til leversygdom. Ved mistanke om avanceret fibrose eller cirrose er specialistvurdering vigtig, også hvis HCV senere kureres.

HCV kan helbredes virologisk med DAA

Standard

Direkte virkende antivirale midler kurerer de fleste HCV-infektioner.

SVR12 er umåleligt HCV-RNA 12 uger efter afsluttet behandling.

Mål det rigtige endepunkt

Specialist vælger DAA-regime ud fra blandt andet cirrose, komorbiditet og interaktioner. Anti-HCV forbliver typisk positivt. Ved umåleligt HCV-RNA 12 uger efter behandlingsslutning er vedvarende virologisk respons opnået. Der findes ingen HCV-vaccine, og tidligere helbredelse beskytter ikke mod reinfektion.

A, D og E

Tre forskellige kliniske spor

HAV giver akut, ikke kronisk, hepatitis

Standard

HAV smitter især fækal-oralt.

Vaccination kan forebygge; anti-HAV IgM er relevant ved mistanke om akut infektion.

Fortolk anti-HAV korrekt

HAV giver en akut infektion og bliver ikke kronisk. Total anti-HAV eller IgG kan vise tidligere infektion eller vaccination, men beviser ikke, at en aktuel ikterus skyldes HAV. Ved mistanke om akut HAV bruges anti-HAV IgM sammen med klinik og eksposition. Forebyggelse bygger på hygiejne og vaccination ved indikation.

HDV kræver HBV

Standard

HDV kan ikke etablere infektion uden HBsAg.

Ved HBV og mistanke om HDV vurderes anti-HDV og om nødvendigt HDV-RNA.

Coinfektion eller superinfektion

HDV kan optræde sammen med ny HBV-infektion eller tilkomme hos en person med kronisk HBV. Sidstnævnte kan give alvorlig leverpåvirkning og øge progressionsrisikoen. HBV-vaccination forebygger også HDV ved at forhindre den nødvendige HBV-infektion.

HEV er ikke kun en rejseinfektion

Standard

HEV kan smitte via vand eller zoonotisk via utilstrækkeligt tilberedt kød.

Graviditet og immunsuppression ændrer risikovurderingen.

Tænk på flere epidemiologier

Vandbåren HEV er vigtig i visse endemiske områder; i Europa ses også zoonotisk smitte fra blandt andet svin. Infektionen er oftest akut og selvlimiterende, men svær sygdom kan forekomme under graviditet, og kronisk HEV kan udvikles hos immunsupprimerede. Teststrategien afhænger af tidspunkt, immunstatus og lokal adgang til HEV-RNA.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 F26

HBV og HCC-risiko

Spørgsmål 1 af 3

x

6. Hvilken af følgende infektioner kan føre til udvikling af hepatocellulært carcinom, før der er udviklet cirrhose i leveren?

Kilde-ID: K3-F26-06