ProMedius Study

Kort fortalt

Forebyggelsesstrategier

Forebyggelsesniveauer, højrisiko- og befolkningsstrategier, screeningens gevinster og skader samt social ulighed i effekten af indsatser.

Begreber

Hvad forsøger vi at forebygge?

Niveauet bestemmes af sygdomsforløbet, ikke af sektoren

Standard

Primær: forhindre sygdom. Sekundær: opdage og gribe ind tidligt. Tertiær: begrænse følger af etableret sygdom.

En indsats i almen praksis er ikke automatisk primær forebyggelse.

Tre forskellige tidspunkter

Vaccination kan forebygge sygdom, før den opstår. Screening kan finde et behandlingsbart forstadium eller tidlig sygdom hos personer uden symptomer. Rehabilitering og forebyggelse af komplikationer kommer efter sygdomsdebut. Spørg derfor først, hvor i sygdomsforløbet personen er, og hvad indsatsen skal ændre.

Forebyggelse og sundhedsfremme har forskellige udgangspunkter

Standard

Sygdomsforebyggelse retter sig mod sygdom, skade eller risikofaktorer.

Sundhedsfremme styrker handlemuligheder og betingelser for sundhed.

Mere end en anden betegnelse

Et røgfrit miljø kan forebygge tobaksrelateret sygdom. At skabe trygge rammer for bevægelse, deltagelse og adgang til sundhedstilbud kan samtidig fremme sundhed bredere. Begreberne overlapper, men sundhedsfremme behøver ikke starte med én bestemt diagnose eller risiko.

Vælg virkemiddel efter årsagskæden

Standard

Definér helbredsproblem, årsag, målgruppe og mulig ændring før du vælger kampagne eller kontrol.

En indsats mod et symptom er ikke nødvendigvis en indsats mod årsagen.

Fra problem til indsats

Hvis sygdomsrisikoen drives af et skadeligt produkt, kan pris, tilgængelighed og markedsføring være relevante. Hvis høj risiko er koncentreret hos en kendt gruppe, kan målrettet opfølgning være mere direkte. Hvis effektiv behandling kun virker tidligt, kan systematisk opsporing undersøges. Der er ikke ét virkemiddel, der passer til alle sygdomme.

Valg af indsats

Risiko hos den enkelte eller byrde i befolkningen?

Mange med moderat risiko kan skabe flest tilfælde

Standard

Høj risiko for den enkelte og mange tilfælde i en befolkning er to forskellige mål.

En lille risikoforskydning hos mange kan give stor samlet gevinst.

Roses paradoks

En mindre gruppe med meget høj risiko har stor forventet individuel gevinst ved en målrettet indsats. Men hvis langt flere mennesker ligger i et moderat risikoområde, kan de tilsammen stå for flest nye tilfælde. Derfor kan en befolkningsindsats være vigtig, selv om gevinsten for den enkelte er lille og ikke mærkbar.

Højrisikostrategien giver målrettet hjælp, men begrænset rækkevidde

Standard

Identificér personer eller grupper med forhøjet risiko og tilbyd konkret opfølgning.

Strategien når ikke nødvendigvis størstedelen af fremtidige tilfælde.

Styrke og begrænsning

Rådgivning, kontrol eller behandling kan målrettes en person med kendt familiær disposition eller en gruppe med høj eksponering. Den forventede absolutte gevinst kan være stor hos den enkelte. Indsatsen kræver dog, at risikoen kan findes, at tilbuddet accepteres, og at ressourcerne rækker til gentagen kontakt.

Strukturel forebyggelse ændrer standardvilkårene

Standard

Regler, priser, fysisk miljø og tilgængelighed kan ændre eksponering for mange på én gang.

Vurder både samlet effekt og hvem der får gevinsten eller omkostningen.

Rammer frem for kun formaninger

Røgfrie miljøer, sikre trafikale rammer og adgang til sunde fødevarer er eksempler på at ændre omgivelserne. En sådan strategi kræver ofte politiske beslutninger og samarbejde uden for sundhedsvæsenet. Den enkelte behøver ikke først identificeres som højrisikopatient for at blive omfattet.

Oplysning kan åbne en dør, men sjældent bære indsatsen alene

Standard

Kampagner kan gøre risiko kendt og ændre normer.

Viden giver ikke automatisk mulighed for at ændre adfærd.

Match budskab og handlemulighed

Sundhedsoplysning kan skabe fælles sprog og gøre et tilbud synligt. Effekten på sygdom er sværere at vise end antallet, der har set budskabet. En kampagne virker bedre som del af en indsats, hvor hjælp og rammer gør den ønskede handling realistisk.

Tidlig opsporing

En tidligere diagnose er ikke automatisk en gevinst

Screening kræver en gavnlig vej fra test til handling

Standard

Screening undersøger personer uden symptomer for tidlig sygdom eller forstadier.

Et tidligere fund er kun nyttigt, hvis efterfølgende handling giver mere gevinst end skade.

Vurder hele programmet

Spørg om tilstanden er vigtig, om der findes et vindue, hvor tidlig behandling hjælper, om testen er brugbar i målgruppen, og om udredning og behandling kan leveres. Et positivt screeningsvar er ikke en endelig diagnose; det udløser videre vurdering. Organisering og information til deltagerne er derfor lige så vigtige som testens tekniske egenskaber.

Sensitivitet og specificitet svarer på andre spørgsmål end patienten

Standard

Sensitivitet: andelen af syge, testen finder positive. Specificitet: andelen af raske, testen finder negative.

Efter et positivt svar er det den positive prædiktive værdi, der beskriver sandsynligheden for faktisk sygdom.

Hold nævnerne adskilt

Sensitivitet tager udgangspunkt i alle med sygdom; specificitet i alle uden sygdom. Positiv prædiktiv værdi tager derimod udgangspunkt i dem, der tester positive, og påvirkes derfor stærkt af sygdommens prævalens i den screenede gruppe. Et positivt svar må ikke omtales som en sikker diagnose.

Et sandt fund kan også skade

Standard

Falsk positive kan føre til bekymring og unødvendig udredning; falsk negative kan give falsk tryghed.

Overdiagnostik er fund af sygdom, som aldrig ville have givet symptomer i personens levetid.

Medregn hele efterforløbet

Screening kan give behandling i tide, men også invasiv opfølgning, bivirkninger og unødvendig behandling. Overdiagnostik er ikke det samme som en falsk positiv test: tilstanden findes faktisk, men ville ikke have skadet personen. Derfor skal gevinster og skader måles i relevante helbredsudfald, ikke alene i antal fundne tilfælde.

Længere overlevelse fra diagnose er ikke nødvendigvis længere liv

Standard

Lead-time bias opstår, når diagnose flyttes tidligere uden at dødstidspunktet flyttes.

Vurdér sygdomsdødelighed eller andre patientvigtige udfald, ikke kun femårsoverlevelse blandt diagnosticerede.

Startpunktet kan snyde

Hvis en person uden screening diagnosticeres i år 4 og dør i år 6, er registreret overlevelse to år. Med screening kan diagnosen komme i år 1 og døden stadig i år 6: registreret overlevelse bliver fem år, men levetiden er uændret. Det er derfor utilstrækkeligt at vise, at screenede patienter lever længere efter diagnosen.

Fra plan til virkning

Hvem nås, og hvem bærer byrden?

Mål hvem der får gavn, ikke kun gennemsnittet

Standard

Risiko, adgang til tilbud og mulighed for at følge råd er socialt fordelt.

En forbedret gennemsnitseffekt kan godt ledsages af større ulighed.

Se hele kæden

Grupper med høj sygdomsbyrde kan være mindre tilbøjelige til at modtage invitation, deltage, gennemføre udredning eller få behandling. Det gælder også rehabilitering efter sygdom. Når en strategi vælges, bør man spørge, hvor i forløbet folk falder fra, og om indsatsen kan tilpasses uden at sænke kvaliteten.

Forebyggelse har flere aktører og flere interesser

Standard

Klinikere, kommuner, stat, civilsamfund og virksomheder påvirker forskellige led i årsagskæden.

Kommercielle interesser kan både støtte og modarbejde et folkesundhedsmål.

Placér ansvar hvor virkemidlet ligger

En læge kan tilbyde individuel rådgivning og behandling; kommunen kan ændre lokale rammer; staten kan regulere og finansiere. Virksomheder påvirker tilgængelighed og markedsføring. En realistisk plan angiver derfor, hvem der faktisk kan gennemføre ændringen, og hvilke interesser der kan skabe modstand.

Vælg en kombination og definer et patientvigtigt mål

Standard

Kombinér målrettet hjælp med befolkningsindsats, når begge adresserer reelle årsager.

Forveksl ikke antal kontakter, test eller diagnoser med forebygget sygdom.

Fire spørgsmål før beslutningen

Hvem rammes af problemet? Hvilket årsagsled kan ændres? Hvem kan levere indsatsen? Hvilket udfald viser en reel gevinst? Tilføj mulige skader og forskelle i rækkevidde. En indsats kan godt have et praktisk procesmål, men den skal også have en plausibel vej til mindre sygdom, bedre funktion eller færre skader.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQB1 F20

Primær forebyggelse

Spørgsmål 1 af 2

x

Opgave 3 Hvilke af nedenstående udsagn om primær forebyggelse er korrekt?

Den primære forebyggelse har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opståPrimær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse opstået sygdom og risikofaktorer tidligst muligtPrimær forebyggelse foregår i primærsektoren fx almen praksis, mens den sekundære forebyggelse typisk foregår i det sekundære sundhedsvæsen fx på sygehusPrimær forebyggelse har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelseDen praktiserende læge har hovedansvaret for den primære forebyggelse

Kilde-ID: B1-F20-03