Evidensbaseret medicin · K5-K6 · Udgave 1

Interessekonflikter i klinisk forskning

En interessekonflikt er en risiko for påvirkning, ikke et bevis på uredelighed. En deklaration er begyndelsen på vurderingen.

GPT-6 Sol · Extra High 14-18 min

Detaljegrad

Kort fortalt

Interessekonflikter i klinisk forskning

Skeln sponsorens rolle fra forskerens egne relationer. Se, hvordan valg af spørgsmål, sammenligning, analyser og fortolkning kan forskyde et evidensgrundlag, og hvordan interesser kan identificeres og håndteres uden at bruge dem som et automatisk kvalitetsstempel.

Grundlag

Se hvilke interesser der kan komme i konflikt

En konflikt opstår, når en anden interesse kan forskyde den faglige opgave

Standard

Det primære hensyn er troværdig forskning eller forsvarlig faglig vurdering.

En sekundær interesse kan skabe risiko for utilbørlig påvirkning, også uden påvist fejl.

Risiko er ikke skyld

Et honorar, et patent eller en tæt relation til en virksomhed betyder ikke, at en forsker har manipuleret data. Interessen er relevant, fordi den kan påvirke faglige valg, som andre er afhængige af. Vurder dens forbindelse til det konkrete spørgsmål, dens omfang og personens beslutningsrolle.

Kontekst afgør relevansen

Ejerskab i producenten af den undersøgte intervention er mere direkte relevant end en relation til et uvedkommende firma. En deklareret interesse hos en forfatter med kontrol over analyse eller anbefaling kan få større betydning end samme relation hos en person uden den rolle.

Studiets finansiering og forfatternes relationer er to forskellige oplysninger

Standard

Registrér hvem der finansierede studiet, og hvilken rolle sponsoren havde.

Registrér separat forfatternes honorarer, aktier, patenter og andre relevante relationer.

Læs sponsorens rolle

En virksomhed kan finansiere lægemidler eller udstyr uden at styre analysen, eller den kan være med i design, datahåndtering, manuskript og beslutning om publicering. Finansieringslinjen alene viser ikke graden af kontrol. Find sponsorens faktiske opgaver og eventuelle begrænsninger af dataadgang og offentliggørelse.

Læs personernes roller

Et offentligt finansieret studie kan have forfattere med personlige bånd til en producent; et industrifinansieret studie kan have deltagere uden sådanne bånd. Rådgivningshonorar, foredrag, konsulentarbejde, aktier og patenter bør vurderes i forhold til netop den intervention, studiet handler om.

Ikke-finansielle interesser kræver en mere præcis samtale

Standard

Faglig overbevisning, karriere og relationer kan påvirke vurderinger.

Ekspertise eller et forskningsfelt er ikke automatisk en interessekonflikt.

Ikke alt er samme kategori

En forsker kan have stærke tidligere standpunkter, en nær personlig relation eller en faglig rolle med interesse i et udfald. Men at være neurolog og forske i neurologi er også nødvendig ekspertise. Kald ikke enhver faglig interesse en konflikt; beskriv hvilken rolle der kan påvirkes og hvordan.

Undervisningsmaterialet viser uenigheden

Forelæsningen nævner ikke-finansielle interesser, mens den vedlagte perspektivartikel argumenterer for at skelne bredt mellem interesser og egentlige konflikter. Evidensen for, hvordan sådanne interesser påvirker resultater, er svagere og mere heterogen end for finansielle relationer. Vær konkret frem for at sidestille kategorierne.

Mekanismer

Følg påvirkningen gennem forskningskæden

Påvirkning kan begynde før første deltager inkluderes

Standard

Valg af population, sammenligning og udfald kan gøre en behandling lettere at fremhæve.

Et formelt korrekt forsøg kan derfor stadig besvare et snævert eller skævt valgt spørgsmål.

Se på PICO

Et forsøg kan sammenligne et nyt produkt med placebo, selv om en aktiv behandling er det klinisk relevante alternativ. Dosis, opfølgningstid og udvælgelse af deltagere kan også påvirke, hvor gunstigt et resultat ser ud. Spørg ikke kun “blev forsøget randomiseret?”, men “var sammenligningen nyttig for den beslutning, patienten står overfor?”.

Kig efter det, der ikke blev målt

Surrogatmål kan vise en fordel, mens patientvigtige effekter og sen skade er ukendte. Hvis forsøgets størrelse eller opfølgning gør skade svær at opdage, skal en positiv effektkonklusion læses med denne begrænsning. Et interesseforhold øger behovet for at forstå designvalget; det beviser ikke årsagen til valget.

Analyse og ordvalg kan flytte indtrykket uden at ændre rådata

Standard

Tjek forudregistrering, ændrede udfald og udeladte analyser.

Sammenhold konklusionens styrke med effekt, usikkerhed og skade.

Find beslutningerne efter dataindsamlingen

Flere mulige analyser, undergrupper og tidspunkter giver plads til selektiv fremhævelse. Sammenlign protokol eller register med den publicerede artikel: Hvilke udfald var primære? Hvilke analyser kom til senere? Er negative og uønskede resultater fuldt rapporteret?

Læs resultat og konklusion hver for sig

Et interval med betydelig usikkerhed kan blive beskrevet som et klart gennembrud, eller et negativt primært udfald kan overskygges af en positiv undergruppe. Det kaldes ofte spin. Interessen kan være én mulig forklaring, men vurder tekstens forhold til tallene, uanset hvem der betalte.

En skæv fortolkning kan fortsætte ind i anbefalinger

Standard

Et studie kan påvirke et review, en retningslinje og siden kliniske valg.

Undersøg interesser ved hvert led i kæden, ikke kun i det oprindelige forsøg.

Nye skøn opstår i hvert led

Reviewforfattere vælger studier og fortolker et samlet billede. Retningslinjegrupper vægter gavn, skade, værdier og ressourcer. Tidsskriftsredaktører og faglige organisationer har også beslutningsroller. Det er derfor muligt at have interessekonflikter i en anbefaling, selv når de primære forsøg blev udført uafhængigt.

Hold spørgsmålene adskilt

Ved et RCT spørger du, om estimatet er troværdigt. Ved et review spørger du også, om studier blev fundet og fortolket balanceret. Ved en retningslinje spørger du, hvordan evidens blev til anbefaling. Det sidste trin uddybes i kurset om klinisk beslutningstagning; her er pointen at kortlægge interesser på alle tre niveauer.

Fortolkning

Læs undersøgelserne af interessekonflikter præcist

Industrisponsorering er forbundet med oftere favorable forsøgsresultater

Standard

Et Cochrane-review fandt oftere favorable effektresultater og konklusioner i industrisponsorerede lægemiddel- og medicoforsøg.

Det er et mønster på tværs af studier, ikke en dom over et bestemt forsøg.

Læs tallet med sin sammenligning

I Cochrane-oversigten fra 2017 var den relative risiko for et favorabelt effektresultat 1,27 (95 % KI 1,17–1,37) ved industrisponsorering sammenlignet med andre finansieringskilder. For favorable konklusioner var RR 1,34 (1,19–1,51). Tallene beskriver andelen af studier med sådanne resultater, ikke effekten af et bestemt lægemiddel.

Fortolk mekanismen forsigtigt

Oversigten fandt ikke gennemgående dårligere standardmål for randomisering, allokeringsskjul eller frafald i industrisponsorerede studier. Forskellen kan blandt andet hænge sammen med spørgsmål, sammenligning, analyse eller fortolkning. Sammenligningsstudierne kan også være forskellige på andre måder, så et enkelt sponsorforhold fastslår ikke kausalitet i et konkret forsøg.

I reviews kan konklusionen flytte sig mere end resultattabellen

Standard

Finansielle interesser var i en oversigt knyttet til oftere favorable reviewkonklusioner.

Det samme materiale viste ikke sikkert forskel i de målte reviewresultater.

En vigtig sondring

Hansen og kollegers Cochrane-review fra 2019 fandt, at reviews med finansielle interessekonflikter oftere havde favorable konklusioner: RR 1,98 (95 % KI 1,26–3,11) i syv studier af 411 reviews. Forskellen i de målte resultater var derimod usikker. Det peger på, at fortolkning og metode fortjener selvstændig opmærksomhed.

Læs hele reviewet

Se både søgning, inklusionskriterier, biasvurdering og effektmål, før du læser abstractets sidste sætning. Sammenlign om konklusionen følger af fundene og deres usikkerhed. Et COI-felt kan skærpe læsningen, men kan ikke alene afgøre, om reviewets estimat er korrekt.

Anbefalinger viser association, men ikke en enkel årsagskæde

Standard

Finansielle konflikter var samlet forbundet med oftere favorable anbefalinger om lægemidler og udstyr.

For enkelte dokumenttyper var estimaterne upræcise; ikke-finansielle påvirkninger er mere uafklarede.

Læs den rigtige nævner

Nejstgaard og kollegers BMJ-oversigt fra 2020 omfattede retningslinjer, komitérapporter, holdningsartikler og narrative reviews. Samlet var RR for favorable anbefalinger ved finansielle interessekonflikter 1,26 (95 % KI 1,09–1,44). For retningslinjer alene var estimatet 1,26 (0,93–1,69): mere usikkert. Det samlede tal må ikke uden videre kaldes et sikkert resultat for hver dokumenttype.

Confounding betyder noget

Dokumenter med og uden interessekonflikter kan handle om forskellige behandlinger og patientgrupper. Mange af de inkluderede undersøgelser kunne ikke udelukke sådanne forskelle. Brug fundene som begrundelse for gennemsigtighed og metodisk uafhængighed, ikke som bevis for, at én bestemt anbefaling blev købt.

Praksis

Find, håndtér og læs interesser kritisk

Deklarationer gør relationer synlige, ikke uskadelige

Standard

Læs både støtte til studiet og hver forfatters relevante relationer.

ICMJE-formular og danske tilknytningslister kan supplere artiklens oplysninger.

Find oplysningerne

Se funding, competing interests og sponsorrolle i artikel og supplement. ICMJE anbefaler, at forfattere oplyser relationer og aktiviteter, sponsorens rolle i design, data, analyse og manuskript samt dataadgang. Lægemiddelstyrelsens offentlige lister kan vise visse registrerede tilknytninger og økonomisk støtte i Danmark.

Et tomt felt er ikke en komplet undersøgelse

En deklaration afhænger af, hvad der spørges om, og hvad der oplyses. En dansk offentlig liste dækker heller ikke alle mennesker, virksomheder eller relationer. Hvis noget er uklart, angiv usikkerheden; fravær af et fund er ikke i sig selv dokumentation for fravær af en relevant interesse.

Håndtering kræver nogle gange ændrede roller

Standard

Åbenhed fjerner ikke selve risikoen for påvirkning.

Uafhængig analyse, afgrænsede roller eller inhabilitet kan være relevante.

Vælg tiltag efter rollen

Et muligt greb er at lade personer uden den relevante relation beslutte inklusion af studier, vurdere bias eller formulere anbefalinger. Andre greb er protokol før data, adgang til analysegrundlag, uafhængig statistik og åben redegørelse for sponsorens indflydelse. Hvilket greb der er nødvendigt afhænger af beslutningens betydning og relationens styrke.

Forveksl ikke deklaration med rensning

Når en interesse er oplyst, kan læseren se den; påvirkningsmuligheden er der stadig. Forelæsningen fremhæver netop armslængde og i nogle sammenhænge udelukkelse eller fravær fra en bestemt vurdering som supplement til deklaration.

Fire spor giver en brugbar kritisk læsning

Standard

Find støtte og relationer; spor beslutningsroller; læs metode og tal; sammenhold konklusionen.

Brug interesser som et signal til undersøgelse, aldrig som eneste svar.

En rækkefølge der kan gentages

1. Hvem støttede arbejdet, og hvilke relationer er oplyst? 2. Hvem valgte PICO, udfald, analyser og ordlyd? 3. Matcher forsøget den kliniske beslutning, og er resultaterne fuldt rapporteret? 4. Følger abstract og anbefaling af de faktiske effekter og deres usikkerhed?

Skriv en proportional konklusion

Skriv for eksempel, at sponsorens rolle er uklar, eller at en forfatter har en direkte relevant relation, som bør indgå i vurderingen. Skriv ikke, at resultatet er ugyldigt, uden en konkret metode- eller fortolkningsgrund. Omvendt: et metodeproblem bliver ikke mindre vigtigt, fordi artiklen er offentligt finansieret.

Afventer faglig gennemgang.