Klinisk farmakologi · K5 · Udgave 1

Antiepileptika

Vælg efter anfaldstype, interaktioner og patient. Et “bredspektret” middel er ikke altid det bedste middel.

GPT-6 Sol · Extra High 12-24 min 2 eksamensopgaver

Detaljegrad

Kort fortalt

Antiepileptika

Anfaldsforebyggende lægemidler dæmper neuronale netværks tendens til epileptiske anfald. Forelæsningen gennemgår mekanismer, anfaldstyper, farmakokinetik, særlige patientgrupper og bivirkninger. Første valg er ofte ét præparat ad gangen; den konkrete beslutning afhænger af epilepsitype, komorbiditet, graviditetsmulighed og interaktioner.

Præparatvalg

Start med epilepsien

Målet er anfaldskontrol med tålelige bivirkninger

Standard

Antiepileptika forebygger anfald; de fjerner ikke nødvendigvis årsagen til epilepsien.

Vælg helst ét egnet præparat først og vurder anfald, adherence og bivirkninger systematisk.

Lær de tre spørgsmål

Hvilken anfalds- og epilepsitype er det? Hvilke lægemidler og sygdomme har patienten ellers? Hvilke sikkerhedshensyn, herunder graviditet, ændrer valget?

Ved tilsyneladende svigt

Kontrollér diagnose, korrekt præparat til anfaldstypen, indtagelse, interaktioner og eventuelt koncentration før flere midler lægges oveni. Ændring eller ophør efter anfaldsfrihed er en individuel specialistbeslutning, ikke en automatisk femårsregel.

Fire hovedveje til færre anfald

Standard

Mekanismer omfatter natrium- og calciumkanaler, GABAerg hæmning, glutamatsignalering og synaptiske vesikelproteiner.

Mange præparater har mere end én virkning; mekanismen alene bestemmer ikke indikationen.

Membranen

Natriumkanalhæmning reducerer repetitiv fyring; calciumkanalmodulation kan påvirke særlige anfaldstyper eller transmitterfrigivelse. Carbamazepin, lamotrigin og oxcarbazepin er eksempler med natriumkanalvirkning.

Synapsen

Forstærket GABAerg inhibition eller mindsket excitatorisk transmission dæmper netværksaktivitet. Synaptisk vesikelprotein SV2A er et andet angrebspunkt, som viser hvorfor “antiepileptika” ikke er én farmakologisk klasse.

Fokal eller generaliseret debut ændrer valget

Standard

Bredspektrede midler kan dække flere anfaldstyper, men “brug altid bredspektret” er ikke en behandlingsregel.

Ved fokal epilepsi er der flere muligheder; ved generaliseret epilepsi kan visse smalspektrede midler forværre specifikke anfald.

Fokal epilepsi

Lamotrigin, levetiracetam og natriumkanalvirkende midler er blandt mulighederne. Komorbiditet, interaktioner, bivirkninger og patientens situation afgør valget.

Generaliserede syndromer

Vurdér fraværsanfald, myoklonier og tonisk-kloniske anfald særskilt. Forelæsningens tabel er en indføring i bredt versus smalt spektrum, ikke en aktuel ordinationsalgoritme for alle syndromer.

Farmakokinetik

Det der ændrer koncentrationen

Enzyminduktion kan ændre hele medicinlisten

Standard

Carbamazepin, phenytoin og phenobarbital er klassiske enzyminducerende midler.

Carbamazepin kan inducere sin egen omsætning; andre præparater kan omvendt hæmme omsætning.

Autoinduktion

Carbamazepins enzyminduktion kan øge dets egen clearance efter opstart. Derfor kan koncentration og effekt ændre sig over tid, selv om dosis ikke ændres.

Se på øvrig behandling

Enzyminduktion kan sænke koncentrationen af eksempelvis hormonel kontraception eller andre samtidig givne lægemidler. Enzymhæmning, herunder fra valproat, kan omvendt øge eksponeringen for visse midler. Tjek konkrete kombinationer frem for at bruge én klasseantagelse.

Alder og organfunktion påvirker eksponeringen

Standard

Hos ældre er nyrefunktion, polyfarmaci, fald og kognitive bivirkninger vigtige.

Hos børn og gravide kan omsætning og distribution ændre sig betydeligt; dosering følger ikke én simpel kg-regel.

Ældre

Tjek eGFR ved renalt udskilte præparater, og vær opmærksom på sedation, svimmelhed og fald. Samtidig medicin kan være vigtigere end kronologisk alder alene.

Børn

Omsætning ændrer sig med alder og modning. Nyfødte og større børn kan have meget forskellig farmakokinetik; præparatvalg og dosering er specialistopgaver.

Bivirkninger

Det der ændrer beslutningen

Forudsigelig dosis-effekt og sjælden alvorlig reaktion

Standard

Sedation, svimmelhed og ataksi er typiske dosisrelaterede gener.

Ny hudreaktion kan være banal, men alvorligt udslæt med slimhinde- eller almensymptomer kræver akut vurdering.

Karakteristiske spor

Carbamazepin og oxcarbazepin kan give hyponatriæmi. Topiramat kan give vægttab, paræstesier og nyresten. Lamotrigin kan give hududslæt, i sjældne tilfælde alvorlige hudreaktioner.

Reagér på alarmsymptomer

Feber, ansigtshævelse, påvirkede slimhinder, blærer eller systemisk sygdom sammen med udslæt kan pege mod DRESS, Stevens-Johnson syndrom eller TEN. Hurtig klinisk vurdering er vigtig.

Graviditet planlægges før anfaldskontrollen kompromitteres

Standard

Valproat har betydelig risiko for fosterskade og kræver særlige restriktioner ved graviditetsmulighed.

Graviditet kan sænke koncentrationen af blandt andet lamotrigin; følg anfald og serumkoncentration individuelt.

Valproat er ikke et ubetinget førstevalg

Forelæsningens oversigt over effekt må læses sammen med den betydelige teratogene og neurodevelopmentale risiko. Hos personer, som kan blive gravide, bør alternativer og gældende graviditetsforebyggende krav vurderes i specialistregi.

Planlæg før undfangelse

Lav helst en plan for præparat, anfaldsrisiko og eventuel serumkoncentration før graviditet. Stop ikke effektiv behandling brat ved positiv graviditetstest; hurtig specialistvurdering er vigtig for både patient og foster.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK5 F24 · Opgave 15

Interaktioner

Spørgsmål 1 af 2

Opgave 15 Der er et betydeligt interaktionspotentiale for antiepileptika. Hvorfor?

Mange af dem nedsætter leverfunktionen genereltMange af dem nedsætter renal clearance af en række andre lægemidlerMange af dem displacerer andre lægemidler fra proteinbindingMange af dem inducerer visse lægemiddelmetaboliserende leverenzymerMange af dem hæmmer visse lægemiddelmetaboliserende leverenzymer

Kilde-ID: K5-F24-MCQ-15

Afventer faglig gennemgang.