Patologi · K5 · Udgave 1

Patologi: muskler og perifere nerver

Læs skademønstret, før du forsøger at sætte sygdomsnavn på biopsien.

GPT-6 Sol · Extra High 12-28 min 2 eksamensopgaver

Detaljegrad

Kort fortalt

Patologi: muskler og perifere nerver

Perifer nerve kan skades fokalt med Waller-degeneration, ved segmental demyelinisering eller som distal aksonopati. Muskelbiopsi skelner især neurogen atrofi fra primær muskelfiberskade: typegruppering viser tidligere denervation med reinnervation, mens gruppeatrofi peger på fortsat tab af motoriske enheder. Et histologisk mønster er ikke altid en ætiologisk diagnose.

Perifer nerve

Hvad er skadet?

Normal nerve er mere end et axon

Standard

Schwannske celler myeliniserer perifere axoner; en nerve rummer både myeliniserede og umyeliniserede fibre.

Endoneurium ligger omkring fibrene, perineurium omkring fasciklerne og epineurium omkring nerven.

Læs tværsnittet

Identificér fascikler, axoner, myelinskeder og bindevævslag. Nerven kan rumme motoriske, sensoriske og autonome fibre; en bestemt farvning fremhæver kun en del af strukturen.

Farvningerne svarer på forskellige spørgsmål

Neurofilament markerer axoner, S-100 Schwannske celler, CD57 myelin og EMA perineuriale celler. Et fraværende signal skal fortolkes sammen med morfologi, teknik og kontrolvæv.

Tre skademønstre i perifer nerve

Standard

Waller-degeneration følger en fokal axonskade distalt for læsionen.

Segmental demyelinisering rammer myelinen; distal aksonopati rammer ofte de længste axoner først.

Fokal skade

Når et axon overskæres eller skades alvorligt, nedbrydes axon og myelin distalt. Makrofager rydder op, og regenererende axoner kan vokse fra den proximale del, hvis forbindelsen til målstrukturen genetableres.

Myelin eller axon?

Gentagen demyelinisering og remyelinisering kan give koncentriske Schwann-cellelag, såkaldte onion bulbs. Ved distal aksonopati ses længdeafhængigt tab, typisk først i fødderne. ENG-mønstret og klinikken er nødvendige for at klassificere patienten.

Prøvevalg

Hvad kan biopsien svare på?

Hudbiopsi ved småfiberpåvirkning

Standard

Rutine-ENG undersøger især store fibre og kan være normal ved isoleret småfiberneuropati.

Hudbiopsi kan kvantificere intraepidermale nervefibre, men fortæller ikke alene hvorfor de er tabt.

Symptom og metode skal passe

Smerte- og temperaturforstyrrelser kan rejse mistanke om småfiberpåvirkning. I en hudbiopsi tælles de fibre, der krydser den dermoepidermale grænse, og tætheden sammenholdes med et relevant referenceområde.

Afgør derefter årsagen

Diabetes, toksisk påvirkning og lægemidler er blandt mulige årsager. Et nedsat fibertal støtter småfiberskade, men videre udredning styres af anamnese, objektive fund og øvrige prøver.

Nervebiopsi er en selektiv undersøgelse

Standard

De fleste neuropatier udredes med klinik, neurofysiologi, blodprøver og eventuelt genetik.

Nervebiopsi er mest nyttig, når et vævsfund kan ændre den videre diagnostik eller behandling.

Hvorfor ikke rutinebiopsi?

Mange årsager giver samme blanding af axonalt tab og demyelinisering. En suralisbiopsi kan derfor vise skaden uden at navngive årsagen og kan efterlade et vedvarende sensorisk udfald i nervens område.

Målrettede undtagelser

Mistanke om eksempelvis vaskulitis, amyloidose, sarkoidose eller malign infiltration kan gøre vævsdiagnostik relevant, hvis mindre invasive undersøgelser ikke afklarer forholdet.

Skeletmuskel

Neurogent eller myopatisk?

Hvad er en normal og en abnorm muskelfiber?

Standard

Normal skeletmuskel har forholdsvis ensartede fibre med perifere kerner og sparsomt bindevæv.

Biopsien vurderes som et mønster af fiberstørrelse, nekrose, regeneration, inflammation og fedt-/bindevævserstatning.

Vælg muskel og farvning

Biopsisted vælges efter klinik og billed-/neurofysiologiske fund; en helt endestadieskadet muskel kan give ringe diagnostisk værdi. HE viser grundmorfologi, fiber-type-farvning viser fordelingen af type I og II, og supplerende farvninger søger fx inflammation, metaboliske defekter eller bestemte proteiner.

Vævsreaktion er ikke identitet

Atrofi, hypertrofi og nekrose er reaktionsmåder. Sammen med mønsteret, CK, EMG, familiehistorie og eventuel genetik kan de afgrænse sygdomsgruppen, men en enkelt ændring er sjældent specifik.

Typegruppering og gruppeatrofi er neurogene spor

Standard

Efter denervation kan naboneuroner reinnervere fibre, så samme fibertype samles i grupper.

Når en større reinnerveret motorisk enhed senere mistes, kan fibrene atrofere gruppevis.

Fra patchwork til gruppe

Normalt er type I- og II-fibre blandet. Kollateral axonal udvækst efter tab af innervation gør en gruppe fibre ens i type. Typegruppering er derfor et spor af reinnervation, ikke et tegn på medfødt myopati.

Hvad siger ALS-biopsien?

Ved ALS kan muskelvæv vise angulære atrofiske fibre, typegruppering og gruppeatrofi som følge af nedre motorneurontab. Det histologiske svar er denerveringsatrofi; ALS-diagnosen stilles ikke ud fra muskelbiopsi alene.

Primær muskelskade: nekrose og regeneration

Standard

Myonekrose og regenererende fibre taler for aktiv muskelfiberskade; CK kan være forhøjet, men er ikke sygdomsspecifik.

Ved vedvarende skade kan muskelfibre erstattes af fedt og bindevæv.

Myopatisk mønster

Fiberstørrelserne varierer, og der kan ses nekrose, makrofager, regenererende fibre og senere fibrose. Inflammation kan være vigtig, men forekomst alene beviser ikke en bestemt inflammatorisk myopati.

Sammenhold med neurogen skade

Myopatier beskadiger primært muskelfiberen; denervering fjerner den trofiske nerveforsyning. Begge mønstre kan sameksistere, og CK samt EMG hjælper med at prioritere videre udredning.

Arvelige mønstre

Fra morfologi til årsag

Dystrofinopati og medfødte myopatier er forskellige spor

Standard

Duchenne- og Becker-muskeldystrofi skyldes defekt i dystrofin og giver gentagen muskelfiberskade.

Kongenitte myopatier kan i stedet have karakteristiske strukturelle mønstre; genetisk analyse er ofte afgørende.

Dystrofin som mekanisk støtte

Dystrofin forbinder muskelfiberens cytoskelet med membranens støttestruktur. Ved mangel eller abnormt protein skades fiberen under kontraktion; biopsi kan vise nekrose, regeneration og efterhånden fedt-/bindevævserstatning.

Genetik før generisk etikette

Duchenne og Becker er to dystrofinopatier med forskellig restfunktion. Central core-, centronukleær- og nemalinmyopati er andre, heterogene sygdomsgrupper. Morfologi styrer mistanken, men målrettet genetisk undersøgelse kan ofte fastslå årsagen.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK5 E25 · Opgave 36

Neurogent biopsimønster

Spørgsmål 1 af 2

Ved histopatologisk undersøgelse af skeletmuskulatur peger fænomenerne type gruppering og gruppeatrofi på:

Kongenit myopatiKongenit muskeldystrofiDenerverende lidelseInflammatorisk myopati

Kilde-ID: K5-E25-MCQ-36

Afventer faglig gennemgang.